Evaluacion de la utilidad de los metodos morfologicos de diagnostico en nodulos tiroideos. Consulta de cirugia y servicio de anatomia patologica
Autor: Dra. Caren González | Publicado:  25/04/2008 | Anatomia Patologica , Cirugia General y Digestiva , Endocrinologia y Nutricion | |
Evaluacion de la utilidad de los metodos morfologicos de diagnostico en nodulos tiroideos.3

Hoy en día se cuenta con la biopsia por PAAF que debido a su simplicidad, bajo costo, certeza y rapidez con que se adquiere el resultado, constituye uno de los métodos diagnósticos más beneficiosos tanto para del paciente como para el médico ya que la técnica para su realización es sencilla, no presenta complejidad, tiene baja morbilidad (sin complicaciones) y el resultado del estudio presenta una alta sensibilidad y especificidad. Debido a su precisión diagnóstica está siendo cuestionada la realización de Biopsia Extemporánea durante el acto operatorio, estableciendo discordancias que pudiesen ser significativas en la aplicación del plan terapéutico a seguir. Es importante la determinación de cuál de estos métodos diagnósticos proporciona mayor exactitud en el estudio de estos pacientes y así ofrecerle al especialista una herramienta eficaz para optar por una conducta que le garantice acortar el tiempo existente entre el estudio clínico y el tratamiento idóneo a seguir.

 

A pesar de que esta patología es infrecuente su incidencia se ha incrementado en estas últimas décadas con una mayor incidencia en las mujeres, la mayoría de los pacientes afectados se encuentran en edades comprendidas entre los 25 y 65 años de edad, siendo este último un indicador de relevancia ya que es más probable que un nódulo sea maligno en menores de 20 años y en mayores de 60 años, así como en el sexo masculino. Ante una proyección que nos indica una frecuencia con tendencia al aumento y un amplio grupo etario comprometido, se evidencia la necesidad de contar con un plan diagnóstico- terapéutico eficiente y propicio que logre beneficiar a los individuos que padecen de estas patologías y brindarles una mejor expectativa de vida.


Antecedentes
 

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y el examen citológico directo de la glándula tiroides son procedimientos que Martín y Ellis comenzaron a utilizar en 1930. A pesar de que se emplearon ampliamente en Europa, no fue hasta los años 60 y 70 que estas herramientas diagnósticas tuvieron auge en América. El uso del estudio transoperatorio (TOP) se le acredita a DeReimer en 1818, pero no fue hasta la introducción del crIostato en 1960, que el estudio TOP se aceptó como una técnica rápida para el diagnóstico histopatológico (17).

 

En los últimos años, se han informado trabajos en los que se cuestiona la utilidad del estudio TOP en lesiones tiroideas; se argumenta que por la alta sensibilidad y especificidad de la PAAF, es posible obviar el estudio TOP en ciertas lesiones. Uribe N. y col. compararon la utilidad del TOP y la PAAF en lesiones de tiroides, mostrando los siguientes resultados: 89% y 97,7%, especificidad 100% y 90%, valor predictivo positivo (VPP) 100% y 91,6%; valor predictivo negativo (VPN) 90,4% y 97,3%, respectivamente; concluyendo que la PAAF es un procedimiento útil para el diagnóstico de nódulos tiroideos y para la selección de pacientes que deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico; el estudio TOP es indispensable en aquellos casos en que la PAAF no ha sido concluyente y en las lesiones en las que el diagnóstico depende en gran parte del aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica (17).

 

En un estudio sobre la PAAF de tiroides realizado por Martínez W y col. determinaron que el 20% de los casos fueron verdaderos positivos, falsos positivos 2,15%, verdaderos negativos 73,44%, falsos negativos 4,91%, sensibilidad 80,26%, especificidad 97,61%, valor predictivo positivo 92,42%, valor predictivo negativo 93,72%, con una eficacia 93,44%. Mientras que Piromali y Pianzola encontraron resultados discrepantes con una sensibilidad y un valor predictivo negativo mucho mayor (18).

 

Stoopen y col. realizaron un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal de tiroidectomías efectuadas en el Centro Médico ABC de Madrid. Se efectuaron un total de 156 cirugías tiroideas, 22 de ellas fueron por neoplasias foliculares. En 16 casos se tomó biopsia por aspiración con aguja fina, el diagnóstico se reportó como indeterminado. A diez se les practicó gammagrama, todos con nódulo frío. Cuatro pacientes fueron diagnosticados con ultrasonido convencional. A uno se le hizo el diagnóstico de nódulo tiroideo mediante palpación. A dieciocho pacientes se les realizó estudio transoperatorio; de éstos, diez casos fueron reportados como neoplasia folicular, cinco como adenoma folicular y dos como carcinoma folicular. Diecinueve de los diagnósticos definitivos correspondieron a neoplasias benignas y tres malignas. No hubo mortalidad perioperatoria. La correlación entre los casos que se diagnosticaron como carcinoma o adenoma folicular fue perfecta (19).

 

La precisión diagnóstica del corte congelado ha sido evaluada. Santini (20), al analizar 1 680 tiroidectomías encontró una especificidad del 100% y una sensibilidad de sólo el 70%. De Souza en una serie de 1.224 tiroidectomías (en un período de 15 años) encontró que 11% de los diagnósticos al corte congelado fueron diferidos y en un 5,6% de los casos diagnosticados como benignos, hubo un cambio de diagnóstico, en los cortes permanentes, hacia cáncer. (21) McHenry analiza una serie de 225 casos a los que se les practicó BAAF y luego corte congelado; de acuerdo a la BAAF, 78 resultaron malignos, 135 celulares y 12 benignos. Al corte congelado, sólo 4 de los malignos resultaron adenomas; de los celulares, 75 resultaron positivos y 60 neoplasias foliculares. De los doce pacientes diagnosticados como benignos, fueron falsos negativos para ambos procedimientos, 6 con carcinoma papilar, 4 con carcinoma medular y 2 con carcinoma folicular. (22)

 

Los problemas inherentes al diagnóstico del corte congelado de las neoplasias foliculares fueron analizados por Kingston, en una serie de 395 pacientes (Vancouver General Hospital). Un diagnóstico histológico final de carcinoma folicular se hizo en 152 (38%). Los resultados del corte congelado fueron correctos en un 79% de los casos (sensibilidad 52%, especificidad 100%) y se diferencian adenomas de carcinomas. El valor predictivo positivo del corte congelado para el diagnóstico de carcinoma fue del 100% y el valor predictivo negativo fue del 73%. Un diagnóstico incorrecto de lesión benigna se hizo en 21% de los pacientes en los que el diagnóstico final fue carcinoma. (23)

 

Hapke y Dehner, en 1979, mencionan que el principal problema está representado por el nódulo encapsulado con un patrón de crecimiento folicular, en el cual el diagnóstico diferencial incluye el adenoma folicular, el carcinoma folicular mínimamente invasivo y la variante encapsulada del carcinoma papilar variedad folicular. Estos pueden ser los factores de la relativa baja sensibilidad del corte congelado en el diagnóstico de Carcinoma de Tiroides. Los factores que influyen para su dificultad, son la naturaleza focal de la invasión capsular y vascular del carcinoma folicular mínimamente invasivo y el hecho de que los núcleos esmerilados, son una de las más importantes características del carcinoma papilar variedad folicular y estas son vistas pobremente o están ausentes en el material del corte congelado. (24)

 

Colmeras, G. En un estudio realizado en Caracas- Venezuela de Nódulos Tiroideos Solitarios. Diagnóstico y Terapéutica. Realizó 45 biopsias por Tru-cut del tiroides obteniendo 13% (6 casos) de error, de los cuales 2 resultaron nódulos de naturaleza quística e informaron tejido fibroso, en 3 no se extrajo tejido tiroideo, un caso reportado como tejido tiroideo normal y el TOP demostró foco de carcinoma papilar (1 falso negativo). Evidenciaron que los errores ocurrido s fueron en nódulos pequeños inferiores a 1 cm. (25)

 

En la Universidad Central de Venezuela Villalba, G. realizó un estudio comparativo entre método diagnóstico extemporáneo y definitivo. De los 175 casos diagnosticados en el estudio por congelación como lesiones benignas, resultaron en la inclusión por parafina 9 casos de lesiones malignas, que representan el 4.1%. Este porcentaje está muy por debajo del 10% aceptado mundialmente como porcentaje de error en los estudios por TOP. (26)

 



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924