De manera alternativa, se puede utilizar una jeringa de 10 o 20 ml con aguja número 23x2.5 centímetros, para tomar la muestra del nódulo y evacuar el contenido del quiste. (34). Puede diagnosticar con certeza nódulos coloides, tiroiditis, carcinoma papilar, medular y anaplásico, linfomas e incluso cánceres secundarios, y es también de gran utilidad en el diagnóstico de lesiones metastásicas de origen tiroideo. Su mayor limitación es la evaluación del nódulo folicular, en el que se requiere estudio histológico para distinguir entre adenoma y carcinoma folicular, pues el diagnóstico diferencial entre ambos consiste en la determinación de la presencia de invasión capsular y vascular, aunque pueden existir datos citológicos altamente orientadores. En estos casos, una biopsia con tru-cut puede aportar información útil, pero es preferible considerar estas lesiones como potencialmente malignas y derivarlas directamente para escisión quirúrgica, salvo en el caso de que el nódulo sea hiperfuncionante. Por otra parte, parece ser que en niños y adolescentes se produce un mayor número de falsos negativos, por lo que en estos casos los resultados de la PAAF deben interpretarse con gran cautela (35).

El valor predictivo negativo de un resultado benigno oscila entre el 89 y 98%, con una media del 94%, o lo que es lo mismo, unos falsos negativos del 6%. En conjunto, el valor predictivo para citodiagnósticos positivos, negativos e indeterminados es del 94, 96 y 73%, respectivamente. Estos resultados se han obtenido de series de grandes centros de referencia, con lo que la duda reside en si estos resultados son extrapolables a centros menores, con un número más reducido de casos. Parece ser que con unos 40-50 procedimientos al año realizados por personal entrenado pueden obtenerse resultados similares (29).

La introducción de la PAAF en el estudio preoperatorio ha conducido a un aumento de la incidencia de tumores malignos, en los pacientes que se someten a cirugía, del 10 al 31 y hasta el 50% y a una mejor selección de los casos, con una reducción de los pacientes que se someten a cirugía tiroidea, con las correspondientes implicaciones en cuanto a costos y riesgos quirúrgicos. Hay autores que sugieren que no se debería obviarse la técnica en ningún paciente con Bocio. La PAAF es también útil como herramienta diagnóstica y terapéutica en los quistes tiroideos (29).

La PAAF tiene un menor valor en los nódulos con características clínicas indicativas de malignidad, en los que aparecen en el contexto de un Bocio tóxico difuso o una enfermedad de Graves, y en los que se presentan en pacientes con historia de radiación de cabeza, cuello o tórax. En estos casos se debe indicar cirugía independientemente de los hallazgos citológicos (29). Debido a su certeza, simplicidad y bajo costo, la PAAF ha reemplazado prácticamente a la ecografía y gammagrafía en el estudio del paciente eutiroideo con un nódulo tiroideo, como prueba de primera elección. En épocas anteriores, a estos pacientes se les habría solicitado una ecografía y gammagrafía tiroideas. Tras ello, si el nódulo hubiera sido sólido y “frío” el paciente se habría sometido a cirugía. Con esta sistemática sólo el 20% de los nódulos resecados son carcinomas. Hoy día, en la mayoría de los centros el paciente se habría sometido a una citología por PAAF, con un costo menor (29).

Biopsia Intraoperatoria (Corte congelado)

Consiste en la extracción en el acto quirúrgico de una muestra (con bisturí) de tejido tiroideo que constituye el nódulo en estudio, incluyendo fragmentos de pseudocápsula. El estudio histológico por sección por congelación de la pieza puede confirmar el diagnóstico preoperatorio y ayudar en la decisión de la cirugía definitiva, con un 70-95% de aciertos según las series, aunque hay autores que sólo la consideran necesaria en los casos en que la PAAF no fuese concluyente. En un 5% de los casos, la histología definitiva difiere de la obtenida en la biopsia por congelación, siendo esto más frecuente en los casos de carcinoma folicular. Si se confirma una enfermedad benigna, no se requiere más resección salvo que exista una enfermedad multinodular contralateral significativa y se debe entonces realizar lobectomía contralateral subtotal o total, según los autores. En el caso de tumor papilar o folicular se debe realizar una tiroidectomía total y el vaciamiento ganglionar adecuado, no pareciendo necesaria la exéresis formal en bloque de estos ganglios. (29)

El problema aparece cuando se trata de un carcinoma papilar tipo folicular o de un adenoma o de un carcinoma folicular, que requieren estudio histológico con inclusión en parafina para evidenciar con certeza la invasión capsular. Si ésta no se aprecia con certeza en el examen de la pieza congelada o existen discordancias entre éste y la PAAF, es preferible esperar el estudio definitivo. (29)

La técnica consiste en una biopsia por incisión en el cual el tejido no fijado es inmediatamente seccionado mediante el micro tomo congelador (condición de que se trate de un tejido blando, no calcificado u osificado) y coloreado. Con los criostato modernos, se obtienen excelentes preparaciones en alrededor de 10 minutos, escasamente inferiores a las que se obtienen por inclusión. Puede formularse un diagnóstico seguro al menos lo suficiente como para responder a las preguntas del cirujano en nueve de cada diez casos. De este modo, puede llevarse a cabo la intervención quirúrgica según el plan preestablecido o bien seguir un plan diferente según resultados del examen histológico (36).

Patologías Tiroideas no neoplásicas.

Entre las patologías tiroideas benignas más frecuentes se encuentran el Bocio difuso y multinodular, los cuales reflejan alteraciones de las síntesis de hormonas tiroideas, debidas en la mayoría de los casos a dietas deficitarias en yodo. El grado de crecimiento del tiroides es proporcional a la magnitud y a la duración del déficit hormonal. Otra de las patologías que pueden encontrarse tenemos la tiroiditis y en especial la tiroiditis de Hashimoto, la cual resulta de una insuficiencia tiroidea gradual secundaria a la destrucción autoinmunitaria del tiroides (37)

Neoplasias.

Las neoplasias foliculares pueden clasificarse como benignas y malignas, siendo las más frecuentes las de origen epitelial. Entre ellas, el cáncer de tiroides, constituye una afección controvertida y controversial (38). Debido al comportamiento bizarro de sus variedades clínicas que incluye un grupo que da uniformemente buenos resultados cualquiera que sea el tratamiento empleado, con una letalidad a largo plazo alrededor del 10%. Los subtipos más importantes, junto con sus frecuencias relativas son los siguientes: Carcinomas papilar: 75%. Carcinoma folicular 15%. Carcinoma medular y anaplásico: 5% (39)

Epidemiología

Es un cáncer poco frecuente, sin embargo es la enfermedad maligna más frecuente del sistema endocrino humano (40). Para 1981 la incidencia estimada por el Instituto Nacional de Cáncer (EE.UU) era de 9 000 casos con 1 000 muertes (11,1%) (41). Para el año 1997 hubo 16 100 casos nuevos con 1 230 muertes (letalidad de 7,7%) (42). Para el año 2 000 ocupan el 10º lugar entre los cánceres femeninos más frecuentes. Se estiman 18 400 casos nuevos con 1 200 muertes (6,5%). La sobrevida a los 5 años ha pasado de 92% (entre 1974-1976) a 95% (entre 1989 y 1995), una diferencia estadísticamente significativa (43).

En Connecticutt, New York y Minnesota la incidencia se duplicó entre 1940 y 1960 con una tendencia más marcada en pacientes menores de 50 años. Esto quiere decir que su frecuencia va en aumento en EE.UU. En Italia, la mortalidad está en decrecimiento y la incidencia en aumento en las últimas tres décadas (44)