Guias de procedimientos en medicina interna.
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos | Publicado:  16/05/2006 | Medicina Interna | |
6 Pautas de Neutropenia Febril 2.

A) Terapia Empírica Inicial
1. Neutropenia Afebril con 1 foco infeccioso clínico:
60-70 % son por bacterias GRAM (+)
ATB: evaluar prevalencia y susceptibilidad de flora intrahospitalaria.
2. Vancomicina empírica: ante
a. Infección severa asociada a catéter
b. Colonización documentada con neumococo (Resistente a penicilinas) < 3 % a 1 %
c. Cultivos iniciales con cocos GRAM (+)
d. Hipotensión arterial u otra evidencia de deterioro cardiovascular (Sch0oock)
e. Mucositis severa g 4

Vancomicina: 4-5 días de iniciada y no hay foco ni germen identificado se retira la Vancomicina y se deja esquema doble
Efectividad del tratamiento empírico:
Tiene bacteriemia?
Neumonía?
Fiebre resuelta?
Deterioro del Estado General?
Si el paciente aún persiste febril incluso, deberá esperarse 5 días para rotar el ATB.
Para la Klebsiella productora de B.lactamasas desde 2003 se usa: Colistin, amikacina, imipinemem que son los únicos sensibles.

B) Tratamiento en Neutropénicos febriles con germen identificado

Se trata como mínimo 7 días con ATB o hasta que PMN superen los 500. Salvo que se espere Neutropenia prolongada, se suspenden ATB cuando: 1) Observación cercana del pte 2) Indemnidad de mucosas y tegumentos 3) No se preveen procedimientos invasivos ni QMT ablativa
Sin foco ni germen identificables:
Rotar ATB a VO luego de 48 hs de ATB EV. En niños, sin sepsis, etc,
Fiebre hasta 3-5 días del tratamiento:
Bajo riesgo: ATB vo y ambulatorio
Alto Riesgo: Continuar igual
Fiebre mas de 3-5 días de tratamiento persistente
Infecciones no bacterianas (Cándida)
Mucositis Severa
Infecciones bacterianas de baja respuesta a ATB
Emergencia de una segunda infección
Niveles inadecuados séricos y tisulares de ATB
Fiebre por drogas
Infección en sitio avascular: absceso (Boca, Perianales!Buscarlos!), catéter
No hay causa de fiebre persistente > de 5 días:
Continuar con ATB
Cambiar/agregar ATB
Agregar ANTIFÜNGICOS con o sin cambio de ATB (Vancomicina por ej.)
Continua mismo ATB en caso de esperar pronta recuperación hematológica (5 Días)
ROTACIÓN DE ATB
Ante sospecha de enterocolitis. Tiflitis
Daño nuevo o mayor de mucosas
Secreción o reacción pericatéter
Infiltrados pulmonares
Sospecha de colonización intrahospitalaria
La Vancomicina se puede discontinuar. Agregar antifúngicos.
Descartar infección fúngica con biopsia, Rx senos paranasales. Rx Tórax.< Cultivos. TAC Toracoabdominal
SIEMPRE AL CAMBIAR ATB HACER HEMOCULTIVO Y CULTIVO PARA HONGOS
Tac: DA DIAGNÓSTICO DE HONGOS POR “DOBLE HALO”. Si se puede, hacer lavado bronquioalveolar. En la candidiasis Hepatoesplénica hay nódulos en hígado y bazo
Duración de la terapia con ATB
Depende de los PMN
CONTINUAR:
Neutropenia profunda (<100) prolongada
Mucositis
Inestabilidad de signos vitales
Otros factores de riesgo
“Mientras el paciente sigue neutropénico, los ATB no se tocan”
SUSPENDER ATB:
Neutropenia prolongada sin poder anticipar recuperación hematológica se pueden suspender los ATB luego de 2 semanas si no hubo foco infeccioso y si se puede observar de cerca al paciente.
CUANDO DISCONTINUAR ANFOTERICINA B.
• Neutropenia por Klebsiella
• Paciente clínicamente estable
• TAC Toracoabdominal normal

En Neutropenia prolongada a 2 semanas si no hay evidencia clínica ni de estudios (Raro que infección por hongo con 800 mg/día de Anfo B no responda)
Misceláneas:
Aminoglucósidos: MONODOSIS a excepción de
• NEUTROPÉNICOS
• ENDOCARDITIS BACTERIANA

Que se usan cada 12 h
El amoxiclavulánico se usa cada 8 h


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924