Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .3
Como consecuencia, se va produciendo un paulatino incremento de la actividad quirúrgica en estas instituciones, destacando la morbilidad por abdomen quirúrgico.
No hay antecedentes de estudios científicamente fundamentados sobre los aspectos que en el orden clínico caracterizan a los pacientes con diagnóstico de abdomen quirúrgico en estas y otras instituciones similares.
Teniendo en cuenta los elementos antes referidos, se decide realizar esta investigación con el objetivo de conocer las características demográficas así como las entidades nosológicas, aspectos de la evolución y complicaciones quirúrgicas de estos pacientes.
Esto nos permitirá trazar estrategias organizativas y de perfeccionamiento de los servicios en busca de la excelencia en la atención a los mismos y de la reducción de las complicaciones.
Definición del problema científico
Se desconocen las características de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del CDI quirúrgico Ludovico.
MARCO TEÓRICO
Uno de los problemas médicos cuya correcta decisión entraña más cuidado, es el que se relaciona con el diagnóstico atinado y oportuno de un abdomen agudo quirúrgico, entidad cuya presencia aparece en cualquier momento de la vida, en cualquier tipo de cultura o sociedad y que pone a prueba la destreza clínico diagnóstica, así como la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios médico asistenciales. (21,22)
El abdomen agudo es un cuadro abdominal doloroso de inicio reciente, generalmente entre minutos y horas – aunque se pueden incluir afecciones de días de evolución – de intensidad grande e importancia vital, ya que si no se instaura el tratamiento precozmente puede poner en peligro la vida del paciente. (23)
Este síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros síntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirúrgico que requiere una laparotomía de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. La decisión que tomará el médico al examinar el paciente debe ser rápida pero no precipitada y se formulará las siguientes preguntas. ¿Es inmediata la operación? ¿Debe el enfermo observarse por un período mayor? o es ¿una afección de naturaleza médica? (9)
Para conocer en profundidad los elementos relacionados con el abdomen agudo es necesario plasmar algunos conceptos básicos.
Consideraciones generales de la cavidad abdominal y el peritoneo:
El abdomen es la cavidad mayor del organismo y en su interior hay órganos fijos y móviles, lo que complica más la valoración sobre el origen del dolor. (23)
Estos órganos se dividen en dos grupos los retroperitoneales que carecen de movilidad por encontrarse aplicados a la pared abdominal posterior por el peritoneo que los recubre en su cara anterior confiriéndole bastante fijeza (vasos para vertebrales, órganos intraabdominales del aparato urinario y las capsulas suprarrenales) y los intraperitoneales envueltos en la mayor parte de su extensión por la serosa peritoneal y de gran movilidad (porción abdominal del tubo digestivo y glándulas anexas) (24)
El peritoneo es una capa lisa formada por células mesoteliales, con una superficie similar a la superficie cutánea (1,7 m2). Reviste la cavidad abdominal y se refleja para cubrir las vísceras abdominales.
En condiciones normales contiene menos de 50 mililitros de líquido: estéril, amarillo claro, con las siguientes características:
Densidad < de 1016.
< 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina.
Células < 3000 células/mm3, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.
Se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de agua y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1 m2.
El aclaramiento de partículas y bacterias en el peritoneo se realiza a través de pequeños canales entre las células mesoteliales del peritoneo diafragmático, en dirección hacia los canales linfáticos. Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del diafragma, así, durante la espiración se produce la entrada en los linfáticos y con la contracción del diafragma se produce el ascenso hacia canales linfáticos más altos, proceso garantizado por la presencia de válvulas unidireccionales que además son las encargadas de flujo retrogrado. (5, 26)
El tamaño de estos estomas es de 8 a 12 micras y determina el tamaño de las partículas que por ellos se absorben. Las bacterias con un diámetro entre 0.5 y 2 micras son rápidamente eliminadas de la cavidad abdominal. Experimentalmente se ha demostrado que luego de la inoculación intraperitoneal de bacterias, éstas son aisladas a los 6 minutos en el canal torácico, y en la sangre periférica a los 12 minutos. La salida del líquido peritoneal determina la creación de una presión negativa relativa dentro del abdomen superior lo que da lugar al flujo del líquido peritoneal en dirección cefálica. Esto fue comprobado por Autio en 1964 colocando medio de contraste en la región ileocecal durante apendicetomías o colecistectomías programadas; observó cómo el medio de contraste se localizaba en la pelvis, en las goteras parietocólicas y en los espacios subfrénicos derecho e izquierdo (26).
Si bien es cierto que en el hombre la vía exacta de drenaje de los linfáticos diafragmáticos no se conoce con exactitud, también lo es que durante la necropsia de pacientes fallecidos de peritonitis se han encontrado repletos de bacterias los linfáticos mediastinales anteriores, en tanto que el resto de la cavidad torácica se encontró completamente estéril. Estos estudios que determinaron la diseminación del material contaminado a partir de una perforación visceral, coinciden con la localización de los abscesos que se encuentran en los casos de cirugía de la peritonitis. (26)
Dolor Abdominal:
El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acuden los pacientes a los servicios de urgencia, constituyendo casi el 85% de las asistencias, sobre todo si aparece bruscamente. Este es la experiencia sensitiva más importante que puede afectar una víscera. (27-28)
La valoración de un dolor abdominal agudo en urgencias debe ser precoz y sin demoras, sin administrar analgésicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un diagnóstico concreto. Nuestra misión fundamental será establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirúrgico o no y por lo tanto la necesidad de practicar una intervención quirúrgica urgente. (27-29)
La incidencia de los síntomas gastrointestinales en las salas de urgencias es significativamente importante y llama la atención que es más frecuente entre los jóvenes que en los adultos de la tercera edad. (29)
Desde el punto de vista fisiopatológico podemos decir que existen 3 tipos de dolor abdominal (visceral, parietal y referido)
Dolor visceral:
El primer tipo de dolor sentido por el paciente, con frecuencia tiene las características típicas de un dolor abdominal visceral, inicialmente se siente en el mismo sitio, cualquiera que sea la víscera afectada. Suele ser vago, difuso, mal localizado y por lo general cercano a la línea media. Puede variar de ligera a máxima intensidad y se acompaña de nauseas, vómitos, sudoración y malestar general. (28)