Síndrome hemorrágico

-         Lesiones traumáticas del bazo

-         Lesiones traumáticas del hígado

-         Lesiones traumáticas del riñón

-         Lesiones traumáticas del mesenterio

-         Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal

-         Ruptura de un aneurisma de la arteria hepática

-         Ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica

-         Ruptura de un aneurisma de la arteria renal

El síndrome hemorrágico, dentro del abdomen agudo quirúrgico lo constituyen los síntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal y en el retroperitoneo. Es el menos frecuente y el más grave de estos tres síndromes (peritonitis, obstrucción y hemorragia) y cualquier demora por parte del médico en diagnosticarlo, puede conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal donde se pierde el 10% de la sangre, no afecta significativamente ni la tensión arterial ni el gasto cardíaco; pero cuando las pérdidas son mayores del 10%, disminuirá primero el gasto cardíaco y después la tensión arterial. Cuando las pérdidas fluctúan del 35 al 45% del volumen total de sangre, el gasto cardíaco y la tensión descienden hasta 0. El sistema circulatorio puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta no alcance ciertos valores, sin embargo una vez sobrepasada una cifra crítica, bastará sólo la pérdida de unos pocos milímetros para establecer la diferencia entre la vida y la muerte ^{(9, 21-23, 30)}.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos del síndrome hemorrágico estarán en relación con la estructura sangrante, tiempo de sangramiento, sexo, edad y constitución de los pacientes. La mujer tolera mejor el sangramiento que el hombre y éste lo soporta mejor que los niños ^(30,31).

Cuando la hemorragia ocurre en un niño o en un paciente obeso el pronóstico es peor que un adulto normal porque estos enfermos tienen proporcionalmente menos sangre por kilogramo de peso.

En ocasiones el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clínicas y no es excepcional que el médico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los remita a sus casas después de un examen inicial poco después de ocurrir el accidente regresando al incrementarse la hemorragia a ser atendidos de nuevo pero en estado de "shock".

Estos pacientes suelen referir náuseas y vómitos que pueden tener un origen reflejo por irritación del peritoneo o de tipo central por anemia cerebral ^(30).

Al examen físico la piel y las mucosas pueden estar pálidas, hay sudores profusos, el paciente puede experimentar vértigos al ponerse de pie y en ocasiones bostezan repetidamente.

El pulso es débil y taquicárdico y la tensión arterial baja, no obstante estos signos pueden ser normales cuando el enfermo es examinado inmediatamente después de iniciado el sangramiento. En hematomas retroperitoneales, se pueden llegar a acumular hasta 3 000 mL de sangre sin que el médico se explique dónde radica el sangramiento ^{(21-23, 30, 31).}

El examen del abdomen puede mostrar huellas del traumatismo. A la palpación suele haber cierta reacción peritoneal sobre todo cuando los sangramientos se originan en el abdomen superior. La descompresión brusca resulta a veces la única manifestación de reacción peritoneal de los enfermos. A la percusión puede haber matidez declive pero el hecho que más se recoge es el dolor (por irritación peritoneal) y el timpanismo (por el íleo paralítico que acompaña las hemorragias) ^(31).

A la auscultación los ruidos intestinales pueden ser normales o disminuidos y en el tacto rectal puede haber dolor o abombamiento del Douglas ^(21,30).

La punción abdominal con fines diagnósticos debe incluirse siempre como parte del examen físico dándose como positiva cuando aspira sangre que no coagula.

Dentro de las hemorragias las rupturas del bazo, hígado y riñón son las que con más frecuencia se operan de urgencia ^{(30, 39).}

Exámenes de laboratorio:

Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro de abdomen agudo son: (^{21-22, 32-39)}

Cuadro hemático.

Electrolitos séricos.

Creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo (conocido con la sigla inglesa BUN, blood urea nitrogen)

Amilasa Pancreática

Gases arteriales

Pruebas de función hepática

Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil

Uroanálisis.

Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi específico en el diagnóstico de la apendicitis aguda, así como de la colecistitis aguda y de la obstrucción intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte de los casos en que no se logra establecer diagnóstico y en más de la mitad de los pacientes con gastroenteritis. ⁽²¹⁾

Imágenes diagnósticas.

Las radiografías simples del tórax y del abdomen son exámenes esenciales en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es la demostración de neumoperitoneo, signo radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles hidroaéreos, signo de obstrucción. ^{(20, 21)}

La radiografía del tórax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como neumonitis, falla cardíaca congestiva, neoplasias del pulmón y derrames pleurales; la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clínica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre bajo el diafragma ^{(20, 21)}

En contraste, la radiografía simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en cuanto a hallazgos específicos en los pacientes con dolor abdominal agudo. Aunque se encuentran hallazgos anormales en alrededor del 40% de los casos, tales son diagnósticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico^{. (20, 21)}

La ultrasonografía (ecografía) y la tomografía axial computadorizada (TAC) se han convertido en exámenes de amplio uso en el diagnóstico del abdomen agudo. La ultrasonografía es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, y permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del colédoco. Posee una sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica inflamatoria. ^{(21-22, 32 - 34)}

La TAC es de gran valor en la valoración de los órganos sólidos y el retroperitoneo, en el diagnóstico y evaluación de las pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico^{. (21, 35)}

Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y el bazo. La HIDA (radionúclidos) permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.