En algunos casos esta variedad de dolor puede manifestarse exclusivamente a través de reacciones vegetativas y emocionales acompañada de una sensación intermedia entre dolor y molestia. ⁽²⁸⁾

En la siguiente fase aparece el dolor referido, la sensación dolorosa se percibe progresivamente en estructuras más superficiales y se hace más dolorosa y definida. Este dolor se localiza generalmente en las metámeras relacionadas a las vísceras afectadas. ⁽²⁸⁾

La superposición de naturaleza multisegmentaria de los nervios aferentes segméntales, explica el carácter vago o difuso de estas sensaciones dolorosas. ⁽²⁸⁾

El dolor visceral es mediado principalmente por el simpático. La activación de los sistemas simpáticos y parasimpáticos produce respuesta anatómicas secundarias como sudoración, inquietud, nauseas, vómitos, palidez y sudoración. ^(28,30)

El dolor visceral se presenta alrededor de la línea media, debido a que los órganos viscerales están inervados con aferentes lateralmente. Excepciones son el ciego, colon ascendente, colon descendente, sigmoides, riñones y uréteres cuya inervación es predominantemente unilateral. ^(28,30)

Dolor parietal (Dolor somático):

El peritoneo parietal abdominal esta inervado por superposición de nervios somáticos. Este tipo de dolor es originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal; los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fibras contra laterales del haz espinotalámico lateral^{. (28,30)}

A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). ^(28,30)

Es un dolor agudo, intenso y bien localizado y se presentara cuando el proceso inflamatorio produzca una estimulación que sobrepase el umbral.

Este tipo de dolor se exacerba con los movimientos, la tos y la palpación ⁽²⁸⁾

Dolor referido:

Se usa para el dolor localizado no en el sitio de su origen sino en un área que pueda estar adyacente o a distancia de ese sitio. El dolor puede ser referido por una estructura profunda, somática o visceral; generalmente tiene una estructura metamérica. ⁽²⁸⁾

La estimulación visceral intensa, produce activación de los segmentos medulares correspondientes con sensaciones dolorosas en la distribución cutánea correspondiente. ⁽²⁸⁾

Este tipo de dolor se observa específicamente cuando el proceso algogénico que afecta una víscera es intenso, de larga duración o recurre con frecuencia. ⁽²⁸⁾

La interpretación del dolor referido con o sin hiperalgesia se basa en la idea de que se presenta una convergencia viscerosomática en las fibras aferentes primarias, múltiples ramificaciones periféricas que inervan tanto las vísceras como a las estructuras somáticas; piel o tejidos profundos. ⁽²⁸⁾

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico. ⁽³⁰⁾

Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Isquémicos: El disminución de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción. ⁽³⁰⁾

Semiología del dolor abdominal:

Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada edad, lo cual ya es de por sí orientador. Por ejemplo, podemos esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos hará sospechar la existencia de un cáncer de colon. ^(3,31)

Otra consideración importante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el paciente anciano, pues hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplásicos respecto a la población general y con una mayor inclinación hacia los fenómenos necróticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada.

Comienzo y evolución del dolor: El dolor puede iniciarse explosivamente, de manera rápida o gradualmente

Explosivo el dolor aparece en el curso de unos pocos segundos. Este tipo de dolor se presenta generalmente en patologías como úlcera perforada, ruptura de un vaso de calibre grueso (traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego), infarto de órgano abdominal y ruptura de aneurisma disecante de la aorta abdominal.

De comienzo y evolución rápida, es el dolor que comienza en unos minutos y avanza en el curso de 1-2 horas. Este tipo de dolor puede presentarse en enfermedades como perforación de víscera hueca, oclusión intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, cólico renal, Infarto mesentérico, diverticulitis, embarazo ectópico y Apendicitis (menos común).

Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas, pude presentarse en apendicitis aguda (común), hernia estrangulada, oclusión intestinal baja y perforación de tumor gástrico o colónico. ^{(3, 22,31)}

Localización y cronología del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones.

Es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor, el cambio en la localización del dolor tiene importancia diagnóstica. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor característica como por ejemplo el de la perforación de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen. ^{(3, 22)}

Otro ejemplo muy ilustrativo es el dolor que se presenta en la apendicitis aguda, usualmente este cuadro se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho. ^{(3, 22)}

Intensidad del dolor: Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor está en relación con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es síntoma de un proceso grave. ⁽³⁾

Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito, con la deposición, etc. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la deposición puede ser indicativo de patología en el colon, el vómito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc. ^(3,31)