Síntomas y signos tardíos

Después de las 48 horas de iniciado el síndrome, las manifestaciones clínicas variarán a medida que progresa la enfermedad. El dolor se hará más intenso y continuo, los vómitos serán más bien regurgitaciones sin esfuerzo alguno y tendrán color oscuro. El pulso que al principio era lleno y rápido ahora se hace más frecuente pero débil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a descender. La constipación será absoluta, el enfermo mostrará los ojos hundidos, brillantes e inquietos. Los labios serán cianóticos como traducción de insuficiencia circulatoria. ^{(21, 23, 30)}

Al examen del abdomen en los estadios finales aparecerá distendido sensible a la palpación y con cierta rigidez resultando timpánico a la percusión. Cuando se ausculta el silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardíacos trasmitidos. Los enfermos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia lúcida hasta el final.

Dentro del síndrome peritoneal la apendicitis aguda, la úlcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con más frecuencia se operan de urgencia. ^{(21, 22, 23)}

Síndrome obstructivo

-         Bridas y adherencias

-         Hernias de la pared

-         Tumores del intestino

-         Vólvulos del intestino delgado

-         Vólvulos del intestino grueso

-         Invaginación intestinal

-         Oclusión vascular mesentérica

-         Íleo biliar

El síndrome obstructivo está constituido por los síntomas y signos producidos por la detención parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia adelante por un período lo suficientemente grande para originar cambios patológicos locales y generales.

La localización topográfica de las obstrucciones mecánicas pueden radicar en el intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas según la localización del obstáculo. La obstrucción mecánica es cuatro veces más frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso ^(23,30).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos de una oclusión mecánica dependerán del sitio de la oclusión y de la existencia o no de compromiso vascular.

Los síntomas principales del síndrome son, dolor, vómitos y constipación. El dolor al igual que en el síndrome peritoneal constituye la primera manifestación y el síntoma más frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar contra el obstáculo y a la distensión de las asas proximales. Se caracteriza por ser de tipo cólico en las obstrucciones simples (con duración de 1 a 3 minutos), hasta desaparecer para regresar de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular el dolor cambia su carácter de tipo cólico para hacerse continuo ^(21,22,23).

Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstrucción es del intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstrucción es del colon. A veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obstáculo radica en el intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porción superior de la región de los hombros y si radica en el sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo ^(21,22).

En las obstrucciones cuando el obstáculo radica en las porciones altas del intestino delgado, los vómitos suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teñidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vómito es tardío, al comienzo se vomita el contenido gástrico teñido con bilis; más tarde, el contenido del yeyuno e íleon se vacían en el estómago y desde allí son expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor fétido ^{(21, 22, 23).}

Si la obstrucción es del colon en presencia de una válvula competente, no deben producirse vómitos. Se ha dicho "distensión abdominal sin vómitos es igual a obstrucción del colon".

Cuando en la obstrucción mecánica se ha establecido el compromiso vascular, los vómitos son más violentos, más seguidos, más copiosos.

Al examen físico los enfermos pueden mostrar signos de gravedad si los vómitos han sido abundantes pueden presentar signos de deshidratación.

Al examen del abdomen podemos encontrar una cicatriz de laparotomía o una hernia complicada de la región inguinal que justifiquen la obstrucción ^(9,30).

La distensión se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen fláccido como se ve en las multíparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo muscular de la pared es difícil apreciar la distensión.

Esta distensión en el síndrome obstructivo se debe a la acumulación de líquidos y gases por detrás del obstáculo. Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado (debido a los vómitos), es moderada cuando radica en el íleon terminal pues a pesar de los vómitos no se logra vaciar completamente el intestino es notable y simétrica cuando el obstáculo radica en el colon. Si se debe a un vólvulo del sigmoides será entonces asimétrica. A la inspección se puede evidenciar además ondas peristálticas ^{(21, 22, 23).}

La palpación suele ser negativa cuando la obstrucción es simple y habrá signos de peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si los gérmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresión aunque es difícil detectar la defensa muscular; en los casos en que el síndrome obstructivo esté determinado por una invaginación, puede palparse un tumor.

A la percusión habrá timpanismo por encima de la oclusión y matidez al percutir el hígado (por obstrucción del colon distal con válvula competente) al interponerse el ángulo hepático y el segmento proximal del transverso entre la pared del abdomen y la superficie convexa del lóbulo derecho del hígado. ^{(21, 22, 23).}

A la auscultación al inicio de la oclusión mecánica, aparecerán los ruidos aumentados; cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio del compromiso vascular.

En el tacto rectal puede en ocasiones alcanzar con el dedo la existencia de un tumor que explique la oclusión ^{(21, 22, 23).}

Las bridas y adherencias representan la primera causa del síndrome obstructivo. Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los órganos abdominales y entre éstos y las paredes del abdomen. Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto porcentaje de síndromes oclusivos aunque en número menor del que ofrecen los datos estadísticos porque al operarse, los cirujanos sólo informan en los registros operatorios los detalles de la hernia sin hacer mención a la oclusión que producen. ^(20). Constituyen la única causa de abdomen agudo quirúrgico cuyo origen está al alcance de la vista del médico y lamentablemente no siempre se diagnóstica por no examinar correctamente a estos pacientes. El síndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse bien a la compresión externa del asa o a la obturación. El intestino delgado a pesar de representar el 75% de la longitud del tracto digestivo, los síndromes obstructivos tanto por tumores benignos como malignos son excepcionales. En el intestino grueso por el contrario el síndrome obstructivo por lesiones malignas, es muy frecuente ^(22,23).

Los vólvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los niños sobre todo la invaginación intestinal, constituyen procesos abdominales que con frecuencia relativa producen síndromes obstructivos ^{(21, 30, 31).}