MEDICINA INTERNA Y NUTRICIÓN

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LOS LÍPIDOS

Las alteraciones lipídicas más frecuentes en los pacientes obesos dislipémicos son la elevación de los triglicéridos y el descenso del colesterol de las HDL o lipoproteínas de alta densidad, aun cuando para el diagnóstico correcto de la dislipemia será necesario conocer asimismo las cifras del colesterol total y del colesterol de las LDL o Lipoproteínas de baja densidad. Estas determinaciones, que constituyen el patrón lipídico completo se deben realizar en todas las personas con un Indice de Masa Corporal mayor de 25. Los métodos empleados para el estudio de las diversas fracciones lipídicas en personas obesas son, en su mayoría, los que se utilizan habitualmente en personas no obesas.

Así, la determinación de colesterol total puede efectuarse mediante procedimiento enzimático y lo mismo puede decirse por lo que respecta a los Triglicéridos. El colesterol HDL se mide empleando el método de precipitación con ácido fosfotúngstico-magnesio. La determinación de ApoB permite estimar de forma indirecta el número de partículas de LDL, puesto que aproximadamente un 85% de esta apolipoproteína está unida a las del colesterol LDL.

Para la determinación de las concentraciones de apolipoproteínas A-I y B se puede recurrir al empleo de la inmunonefelometría por láser.

Tratamiento en el Obeso Dislipémico

Como en otros procesos comunes, se pretende fijar unos objetivos terapéuticos con el propósito de:

Tener una referencia para poder evaluar la eficacia del propio tratamiento.

Constituir una base objetiva que permita reforzar la motivación del obeso en cuanto al seguimiento del plan terapéutico prescrito.

Los objetivos están basados en estudios que han demostrado que niveles concretos de una alteración suponen un factor de riesgo añadido para la salud. La presencia de una hiperlipemia en un paciente obeso supone la existencia de un segundo factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que obliga a ser más riguroso a la hora de considerar los objetivos terapéuticos en cuanto al perfil lipoproteico.

En relación al Indice de Masa Corporal que evalúa peso y talla, tenemos que, el valor normal referido en el consenso dominicano para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos es de 20-25 kg o sea de 45 a 55 libras/metros.

Un nivel de 25-26 Kg, con distribución ginecoide, o sea que el exceso de peso se distrubuya en la cintura, si no coexisten otros factores de riesgo, puede ser considerado como una prolongación del normopeso. En cambio, si la distribución es androide, o existe algún factor de riesgo asociado, debe ser considerado como exceso de peso, y representa un problema de salud asociado. Un valor de 27 kg o sea 60 libras/ metros o superior es el habitualmente usado para definir obesidad, considerando que hay datos que muestran que este grado de adiposidad se asocia con riesgo aumentado de enfermedad coronaria.

A partir de dicho nivel las probabilidades de que existan factores de riesgo como la diabetes, hipertensión e hiperlipemia aumentan 2-6 veces sobre lo normal. Un objetivo realista es la pérdida de un 5-10% del peso inicial, pérdida que se ha demostrado que tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo y puede ser alcanzada por muchos pacientes.

Colesterol total. El valor límite de 200 mg es considerado como deseable, a partir de los amplios estudios epidemiológicos que han demostrado una ausencia de enfermedad coronaria por debajo de esas concentraciones. Por encima de 240 mg, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta rápidamente.

Una colesteremia de 240 supone casi el doble de riesgo coronario que cifras de 200 mg. Aunque hay un incremento progresivo en el riesgo a medida que el colesterol total aumenta desde 200 hasta 240 mg, el riesgo absoluto de enfermedad coronaria no aumenta notablemente si no existen otros factores de riesgo.

Colesterol-LDL. Se considera como deseable una concentración inferior a 130-135 mg en individuos sin enfermedad coronaria.

Cuando exista enfermedad coronaria, el umbral deseable se ha rebajado hasta 100 mg o menos, basado en estudios angiográficos que han mostrado cómo, en pacientes con arteriosclerosis coronaria, la disminución hasta esos rangos retrasa la progresión y, en algunos pacientes, induce estabilización de las lesiones arterioscleróticas. .Concentraciones de cLDL de 160 mg o superiores identifican a un grupo de población con mayor riesgo de enfermedad coronaria, y se considera que son muy elevadas. Las personas con concentraciones de 130-135 y 160 mg definen una población con riesgo superior al normal. Colesterol-HDL. Muchos estudios epidemiológicos muestran que los valores bajos de cHDL constituyen un factor de riesgo significativo, independiente del cldl, lo que obliga a incluirlo como parámetro a controlar independientemente de los otros objetivos.

Una concentración inferior a 35 mg es considerada como patológica, porque supone un riesgo aumentado de enfermedad coronaria.

No se han definido los objetivos deseables en la obesidad; no obstante, en otras patologías de riesgo, como la diabetes mellitus, se consideran apropiados cifras de 40 mg o superiores en el varón y de 50 mg o superiores en la mujer.

Valores de cHDL iguales o superiores a 60 mg constituyen un factor protector o factor de riesgo negativo contra la enfermedad coronaria.

Triglicéridos totales. La trigliceridemia está positivamente correlacionada con las tasas de enfermedad coronaria en análisis univariados, se ha demostrado que una reducción de los valores de triglicéridos puede ser un factor importante para disminuir la mortalidad de origen cardiovascular.

Es frecuente observar, tanto en el obeso como en los sujetos con peso normal, la asociación de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones séricas de cHDL.
La hipertrigliceridemia sería un marcador potente de predicción de riesgo de futuros episodios coronarios.

Se consideran como normales trigliceridemias inferiores a 200 mg, por la falta de asociación con riesgo de enfermedad cardiovascular, concentraciones de 200-400 dl se han definido como moderadamente elevadas y muy elevadas por encima de 400 mg.