Los factores de riesgo vascular y la situación clínica del paciente nos ayudan a definir la diferencia entre isquemia y hemorragia cerebral, pero también es necesario realizar una Tomografía Axial Computarizada dado que existe un margen de 10-15% de error si se utilizan solo los datos clínicos. Es indudable que los estudios por imágenes, tanto la Tomografía Axial Computarizada como la Resonancia Nuclear Magnética, y el ecodoppler craneal, han mejorado notoriamente el diagnóstico del accidente cerebrovascular impactando decisivamente en la terapéutica precoz, y por lo tanto en la sobrevida y en el número de secuelas del paciente. (47)

Muchas escuelas de medicina en el mundo han dedicado especial atención a la prevención de esta enfermedad, así la escuela Norteamericana de medicina (Oxford) expone el siguiente esquema de prevención primaria; el plan de diagnóstico etiopatogénico debe ir dirigido a la identificación de problemas de salud subyacentes a la enfermedad cerebro vascular que posea tratamiento específico, así como a la identificación de condiciones que sean susceptibles de intervención en prevención primaria.

Este plan diagnóstico debe incluir:

Eco doppler carotídeo en todos aquellos pacientes cuya isquemia cerebral corresponda a un territorio de la circulación cerebral anterior, y que sean candidatos a endarterectomía carotídea.

Ecocardiografía transtorácica o transesofágica, dependiendo de las características clínicas del paciente, que permita detectar eventuales fuentes embolígenas cardíacas, en pacientes que pudiesen recibir terapia anticoagulante o en quienes se sospeche una patología cardiaca responsable de la enfermedad cerebro vascular (por ejemplo una endocarditis bacteriana).

Angiorresonancia en pacientes en los cuales se sospeche por la historia clínica, por los hallazgos del examen físico, o por el resultado del eco doppler carotídeo, una disección de alguna de las arterias responsables del flujo sanguíneo cerebral. Este examen puede ser complementado por una angiografía digital en aquellos casos en que la situación clínica lo amerite.

En casos excepcionales, ante la sospecha clínica y la ausencia de otra causa definida, se debe estudiar la eventual existencia de una patología trombofílica subyacente. Del mismo modo, en aquellos paciente en que por razones calificadas se sospeche de una alteración paroxística del ritmo cardíaco, y que además sean susceptibles de tratamiento con terapia anticoagulante, se deberá solicitar un Holter que pueda pesquisar esta alteración. (31,32)

En las últimas décadas, el control de los factores de riesgo del accidente cerebrovascular ha contribuido al descenso de estas afecciones en la mayoría de los países desarrollados, pero los logros en el tratamiento del episodio ictal han sido muy limitados; de allí la búsqueda de medidas preventivas y terapéuticas eficaces basadas en un mejor conocimiento de su fisiopatogenia. Múltiples maniobras terapéuticas han demostrado sus bondades de forma experimental y han tratado de detener en algún punto la "cascada isquémica," reduciendo el volumen y la severidad del infarto cerebral después de la oclusión arterial. Estos incluyen, la hemodilución, hipotermia ligera, inhibidores de los aminoácidos excitatorios, antagonistas del calcio, inhibidores de la peroxidación lipídica, los limpiadores de radicales libres, lazaroides y gangliósidos; sin embargo, ninguna de estas maniobras ha probado ser efectiva en la etapa aguda del accidente cerebrovascular isquémico. Con estos tratamientos se pretende mejorar o restaurar el flujo sanguíneo regional con el uso de fármacos antitrombóticos y trombolíticos y, por otro lado, evitar la muerte neuronal por isquemia, pero también el daño inducido por reperfusión, mediante fármacos conocidos como neuroprotectores. (16)

En la actualidad el tratamiento preventivo es sin duda el más importante en la lucha contra esta enfermedad y es a través del mismo, actuando sobre los factores de riesgo como se puede prevenir sus manifestaciones. Pero es evidente que dicho tratamiento falla a la hora de prevenir el total de los ataques cerebrovasculares y es ahí donde la intervención precoz, en una carrera contra reloj, toma vital importancia para cambiar la historia natural de la devastación de la cascada isquémica. Esta historia ya es conocida por la medicina desde el advenimiento de las unidades coronarias en la década del 70, y en los últimos 20 años este concepto se trasladó a la neurología, alcanzando su máximo énfasis en la última década desde el perfeccionamiento de las técnicas fibrinolíticas aplicadas en el tejido cerebral isquémico. (35,47)

Prough DS y Lang J, plantean que es bien conocido que la enfermedad cerebro vascular constituye la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en adultos por las secuelas que deja después de la fase aguda, estas consisten en déficit motor, espasticidad, trastornos de la sensibilidad, trastornos de la esfera psíquica superior, epilepsia sintomática y otros, todos son considerados fenómenos plásticos sujetos a cambios que responden a estímulos externos e internos y sobre los que se debe trabajar de forma multifactorial, donde uno de los elementos terapéuticos lo constituye la farmacoterapia, para esto se cuenta con un arsenal medicamentoso estudiado y aplicado a estos pacientes, novedosamente se aplica de forma experimental el factor de crecimiento fibroblástico básico con lo cual se ha demostrado que el mismo limita la extensión del área de infarto y favorece la recuperación funcional, su eficacia parece deberse a un efecto protector neuronal sobre la zona de penumbra isquémica y a la formación de nuevas arborizaciones neuronales y sinapsis en el tejido perilesional. (47)

Los tratamientos avanzados y la rehabilitación permiten que muchos pacientes regresen a sus hogares y a sus familias. Los tratamientos incluyen la administración de anticoagulantes, asistencia hospitalaria, rehabilitación y, en casos excepcionales, cirugía, pero el mejor tratamiento para el accidente cerebrovascular es la prevención. Si conocemos los síntomas de advertencia y controlamos los factores de riesgo, tales como el hábito de fumar cigarrillos o tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad cardiovascular, es posible reducir el riesgo de sufrir un ataque cerebral.

La rehabilitación física de un paciente que ha sufrido un evento cerebro vascular es fundamental para aumentar su independencia y para su pronta reintegración a la sociedad. Estudios recientes han demostrado que una vez que una región del cerebro ha sido dañada por un evento vascular, las zonas vecinas sanas pueden luego de un entrenamiento apropiado suplir la función de la región cerebral afectada.

Las complicaciones de esta enfermedad también cobra muchas vidas, muchos son los autores que han estudiado este tema, donde algunos las dividen en neurológicas y no neurológicas, otros las estudian de forma general (10, 20,48)

Es importante conocer que el pronóstico de la enfermedad cerebro vascular es muy sombrío y muchos autores han descrito similares pronósticos en cuanto al punto de vista funcional y vital del paciente., así tenemos que: Funcional: Hasta las primeras veinticuatro horas es muy difícil prever las posibilidades de recuperación del déficit neurológico. El pronóstico es mejor en pacientes jóvenes y con déficit leve.

Vital: El ictus con déficit clínico importante pone en serio riesgo la vida del paciente, tanto por las complicaciones neurológicas, primeras 48 a 72 horas, como extraneurológicas: tromboembolismo pulmonar, neumonía, hemorragia digestiva e insuficiencia cardíaca o renal. (46,49)

El médico de atención primaria es el intermediario más válido entre el paciente y su familia con el neurólogo, para lo que deberá conocer bien la clínica, factores de riesgo, complicaciones y los problemas de las secuelas de los ictus para así poder identificarlos, tratarlos o decidir una consulta especializada.

OBJETIVOS

General:

Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad cerebrovascular en el consejo popular #1, Campechuela, 2007.