Las acciones en la comunidad y en los servicios de atención de urgencia juegan un papel fundamental en la reducción de la morbilidad en la fase aguda, se ha demostrado la utilidad de la creación de programas basados en la comunidad y de unidades de transporte con personal calificado y equipamiento adecuado, para atender a los pacientes víctimas de un infarto agudo de miocardio (IAM) en el mismo lugar donde se inician los síntomas, y con la aplicación de las medidas necesarias para estabilizar al paciente sin retrasar su traslado a una unidad hospitalaria y transportarlo en óptimas condiciones. No obstante su generalización está limitada por el costo de su aplicación. (4)

A los sistemas SUM se les asignan responsabilidades para la evaluación e investigación pre-hospitalaria de los pacientes. Un número de estudios favorecen la administración pre-hospitalaria de terapia trombolítica. (2). Los investigadores europeos han establecido que es factible y seguro incluir la terapia trombolítica entre las medidas prehospitalarias con los médicos como personal de emergencia. (9-10) Resultados similares se han observado en estudios en los Estados Unidos, en donde los paramédicos, en lugar de los médicos, asistieron a los pacientes e iniciaron el tratamiento trombolítico. Si las circunstancias de rutina retardan la administración intrahospitalaria de la terapia trombolítica, entonces, el inicio Prehospitalario con agentes trombolíticos se acepta y es beneficioso. (2, 17,18)

Es evidente desde los primeros ensayos clínicos de tratamiento trombolítico para el infarto agudo del miocardio (IAM), que un rápido diagnóstico y tratamiento parecen mejorar la supervivencia. En el estudio GISSI I (ensayo controlado con placebo), se apreció una reducción del 47% de la mortalidad con el uso de estreptoquinasa intravenosa en los pacientes tratados en la primera hora frente a los que recibieron el fármaco entre las 2 y 6 horas. Por tanto, resulta vital disminuir el tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio de la terapéutica trombolítica, ahora bien mientras transcurre este tiempo mínimo existen actuaciones médicas que pueden contribuir también a la disminución de la mortalidad o de las complicaciones. Las intervenciones prehospitalarias que pueden tener impacto sobre la supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) incluyen; Rápida disponibilidad de soporte vital básico para la parada cardiorrespiratoria y disponibilidad de medidas de apoyo como tales como Establecimiento de una vía IV, Empleo de oxígeno, Alivio del dolor (nitratos o morfina) así como el Comienzo inmediato del tratamiento farmacológico oral con aspirina y ß bloqueadores. (43)

Los ensayos clínicos de agentes trombolíticos han demostrado la importante relación que existe entre el tiempo hasta el comienzo del tratamiento y la supervivencia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). En el trabajo publicado por el Grupo de Ensayistas de Terapia Fibrinolítica (casi 69,000 pacientes) hubo una mortalidad del 1% más por hora de retraso, hasta el momento del tratamiento. Las razones para el retraso en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) son multifactoriales y han sido bien estudiadas. Pueden subdividirse en: Retrasos atribuibles al paciente; Retrasos prehospitalarios y Retrasos intrahospitalarios.

Estudios recientes en países desarrollados han mostrado que la mediana de los tiempos de retraso del tratamiento oscila entre 2,2 y 6 horas. Datos del Registro Nacional de Infarto del Miocardio de los Estados Unidos (era post-trombolisis), señalan que aunque el 20% de los pacientes llegaron al hospital en la primera hora del comienzo de los síntomas, una cuarta parte no había llegado todavía al cabo de las 6 horas, y el 13% no se presentaron hasta después de las 12 horas, tiempo en que la reperfusión ya no se considera útil. El retraso promedio para las mujeres fue también significativamente más largo que para los hombres (5,7 frente a 4,9 horas). (41-43)

Los factores independientes que influyen en el retraso prehospitalario han sido estudiados por diversos autores y se resumen en Historia de infarto agudo de miocardio (IAM), angina e insuficiencia cardiaca; edad avanzada; sexo femenino; Ingresos bajos así como la progresión lenta de los síntomas. Es quizás comprensible que los pacientes con antecedentes cardíacos previos sean reticentes a consultar precozmente por miedo a sobre-reaccionar. Además los casos con antecedentes de angina pueden tener problemas a la hora de diferenciar entre el dolor de angina estable y de infarto agudo de miocardio (IAM). Está menos claro el por qué del retraso en mujeres y ancianos. (17, 40,42)

Varios estudios se han llevado a cabo destinados a orientar masivamente a la población para que acuda precozmente a los centros hospitalarios o llamen a las unidades móviles de rescate cardiovascular para su traslado. El "Heart Pain" empleó medios de comunicación masivos (la radio e impresos en vallas y carteles). El retraso hasta el ingreso hospitalario para los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) se redujo de 3 horas a 2 horas y 20 minutos. Se calculó que el tamaño del infarto se redujo en un 40%. Los costos de esta mejoría en el retraso prehospitalario fueron un marcado aumento del número de enfermos que acudían al servicio de urgencias debido a dolor torácico, en primer lugar los que no tenían enfermedad coronaria. Aunque este número declinó de semana en semana, después de cesar la campaña en la radio, se señala la capacidad potencial de que una intervención imperfecta pudiera aumentar significativamente el número de evaluaciones hospitalarias inadecuadas por dolor torácico no cardíaco, sobrecargar los hospitales y superar cualquier beneficio para los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM). (44)

Otros realizaron una campaña empleando la televisión y la radio. Al igual que en Goteborg el número de pacientes vistos en el departamento de urgencias se duplicó durante la campaña. Se ingresaron proporciones similares (23%) que antes de la campaña, lo que sugería que el mayor efecto de los medios fue en casos que no tenían un infarto agudo de miocardio (IAM). Otros dos estudios realizados en los Estados Unidos (Jacksonville y Seattle), mostraron igualmente escasos cambios en el retraso del uso de los hospitales. Los Retrasos prehospitalarios dependen de los medios de rescate que han sido desarrollados en algunas comunidades o ciudades donde unidades móviles de reanimación coronarias con médicos o personal adiestrado en resucitación cardiopulmonar, acuden a brindar los primeros auxilios a pacientes que presenten un ataque cardíaco. (43)

Un importante porcentaje de la pérdida de tiempo es el retraso intrahospitalario. El tiempo puerta-aguja incluye el momento que se emplea en evaluar un paciente, realizar un ECG, tomar la decisión de instituir el tratamiento trombolítico o no, mezclar y disponer del fármaco y administrar éste. Lo estipulado en las recomendaciones es que el tiempo puerta-aguja sea de 15 a 30 minutos, en la práctica el proceder hospitalario suele ser considerablemente más lento. Por ejemplo, entre los 64,000 pacientes del Registro Nacional de Infarto de Miocardio (Estados Unidos), el tiempo promedio puerta-aguja fue de 50 a 60 minutos. En el ensayo TIMI II (Thrombolysis in Myocardial Infarction Trial), el tiempo desde el ingreso hasta la administración del fármaco fue de casi 90 minutos, y en el GUSTO (Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Infarction Syndromes) la mediana puerta-aguja fue de más de una hora. (44)

Otros estudios han encontrado que el tiempo de administración del trombolítico una vez obtenido el ECG era de 47 minutos cuando se hacía en el departamento de urgencias, frente a 82 para comenzar la administración en la unidad coronaria. En los hospitales en que se requirió consultar al especialista (cardiólogo) los tiempos puerta-aguja fueron 34 minutos más prolongados. (45)

Soporte Vital Básico en la parada cardiorrespiratoria

La fibrilación ventricular complica el infarto en un 6-8% de los pacientes prehospitalarios susceptibles de recibir tratamiento trombolítico. En condiciones ideales el tratamiento prehospitalario de los pacientes debe incluir la monitorización y el tratamiento de las arritmias. Como en la mayoría o en casi la totalidad de los consultorios médicos esto no es posible, se debe tener presente que alrededor del 90% de las paradas cardíacas en los pacientes de alto riesgo se deben a taquiarritmias y que en general en la muerte súbita cardiaca, el ritmo inicial observado depende del tiempo transcurrido desde la pérdida de la conciencia hasta el momento del ECG. Si el tiempo desde el colapso hasta la identificación del ritmo es de menos de 4 minutos, la fibrilación ventricular (FV) estará presente en el 95% de los casos. Recordar que en las paradas cardíacas presenciadas (corazón oxigenado), un golpe único en el precordio puede producir la cardioversión, en caso contrario, deben iniciarse de inmediato las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y mantenerse durante el traslado del paciente hasta un servicio de urgencias donde se pueda realizar la cardioversión eléctrica. Aún cuando la cardioversión pueda ser aplicada rápidamente, la reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene un importante efecto sobre el resultado de ésta. En pacientes que recibieron un shock dentro de los primeros 6 minutos después del colapso, la supervivencia con reanimación cardiopulmonar (RCP) iniciada en los 3 primeros minutos fue del 70%; cuando las maniobras se iniciaron después de los 3 minutos la supervivencia resultó del 39%. Estos datos justifican plenamente el entrenamiento de todo el personal posible en la reanimación cardiopulmonar (RCP).