Comportamiento Síndrome Coronario Agudo (SCA) pacientes ingresados Terapia Intensiva .10
En su estudio Prado (80) también encontró mayor frecuencia del Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), pero este a favor de un incremento en el número de Angina Inestable, situación contraria a la que se encontró por el autor en este estudio. Esto podría explicarse por lo antes referido sobre el uso de troponinas cardiacas.
En el análisis de los pacientes que definieron un infarto de miocardio vemos que el 40.8% evolucionó con un IAMEST y el 37,0% un infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST, en todos ellos el sexo masculino predominó con relación al femenino, situación esta que fue diferente cuando se trató de la AI. (Ver gráfico # 2).
Las mujeres muestran más a menudo angina inestable y en varios estudios se ha observado que constituyen el 30% - 45% de los pacientes con angina inestable (81,82). Los resultados encontrados en el estudio concuerdan con lo reportado, incluso la proporción fue mayor a la señalada, por cada 3 pacientes que presentaron Angina Inestable en este estudio, dos eran del sexo femenino.
Con relación al infarto agudo del miocardio con y sin elevación del ST los estudios también reportan mayor frecuencia en hombres que en mujeres. (83) Sólo debe señalarse que se encontró una frecuencia de mujeres con infarto mayor a lo reportado.
En la población estudio el grupo etario más afectado independientemente del tipo de Síndrome Coronario Agudo (SCA) fue el de 60 a 74 años de edad (38.8%) como ya había sido señalado anteriormente, seguido del grupo de 40 a 59 años (31.4%). Cuando se diagnosticó Síndrome Coronario Agudo (SCA) con y sin elevación del segmento ST la mayor afectación ocurrió en los pacientes del sexo masculino para todos los grupos de edad, con excepción de los pacientes del grupo ≥ de 75 años donde hubo predominio del sexo femenino a favor de los pacientes con SCAEST. (Ver tabla # 6).
Tabla 6. Relación del Síndrome Coronario Agudo (SCA) con edad y sexo.
Nota:* porcentaje en base al total de pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA) (54).
Como ha sido señalado por varios autores los pacientes del sexo masculino se ven con frecuencia más afectados con el síndrome coronario agudo en todas sus formas de presentación, con relación al sexo femenino. (61 -64) Las mujeres cuando se presentan con SCAEST lo hacen en edades más avanzadas que los hombres según lo reportado (69), esto se corresponde con los resultados encontrados por el autor en este estudio.
Las mujeres se presentan con síntomas de similar frecuencia, duración y carácter que los hombres pero tienen más síntomas equivalentes de angina (disnea o síntomas atípicos). Los cambios electrocardiográficos son similares pero con mayor frecuencia están limitados a la onda T y también tienen sus particularidades con relación a los perfiles de biomarcadores cardiacos, encontrándose en estudios y registros internacionales que tienen con menor frecuencia niveles de troponinas elevadas. Estos son elementos que deben considerarse en la evaluación de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA).
Como se puede observar en la tabla 7, dentro del grupo de pacientes que definieron un infarto de miocardio el 53.3% tenía un infarto agudo con elevación del segmento ST y el 47.7% sin elevación del segmento ST, empleando como criterios diagnósticos los elementos clínicos, electrocardiográficos y los biomarcadores cardiacos CK-MB y troponinas cardiacas. En la localización topográfica, usando como elemento básico el electrocardiograma, el 57.1% tenía un infarto anterior y el 42.9% un infarto de topografía inferior. La mayor frecuencia de presentación del infarto de topografía anterior fue a predominio del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) que fue prácticamente el doble de los infartos inferiores sin elevación del segmento ST.
Tabla 7. Tipos de Síndrome Coronario Agudo (SCA) y su relación con la localización topográfica del infarto
Nota:*porcentaje en base al total de pacientes con infarto agudo (42).
Según lo referido en la literatura el perfil clínico de los pacientes que sufre IAMSEST es distinto de los pacientes con IAMEST. En el primero la mujeres se ven mayormente afectada (25% a 30%) que en los infarto con ST elevado (20%), esto no fue observado en el estudio lo que puede estar relacionado con el tamaño del universo de pacientes. Los pacientes con infarto sin elevación del segmento ST tienen con mayor frecuencia antecedentes de enfermedad cardiovascular y la mayor parte muestra factores de riesgo coronario. El riesgo de mortalidad en ambos tipo de infarto es similar, pero el riesgo de mortalidad temprana tras el Síndrome Coronario Agudo (SCA) está relacionado con la extensión de la lesión miocárdica y con el compromiso miocárdico resultante, donde juega un papel importante entre otros elementos la topografía de infarto. El pronóstico a largo plazo tanto respecto a la mortalidad como a los episodios no mortales es realmente peor en los que sufren Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), probablemente debido a la mayor afectación coronaria y a los antecedentes de infarto, en comparación con el IAMEST.
En estudio similar realizado (80) en otro Centro de Diagnóstico Integral (CDI) se señala menor incidencia de pacientes con IAMSEST y mayor Angina Inestable, situación contraria a la observada por el autor en este estudio.
La localización topográfica del infarto es por sí mismo un importante marcador pronóstico: así, la localización anterior se asocia de forma independiente a una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad a corto plazo. (84,85) La explicación tradicional que se ha dado es que la arteria coronaria descendente anterior suele irrigar mayor terreno que la arteria coronaria derecha y, por tanto, los infartos anteriores suelen condicionar una necrosis más extensa y una peor función ventricular residual. (86) No obstante esto no siempre sucede así y deben evaluarse otros elementos en los infarto inferiores.
En relación al tratamiento trombolítico, la estreptocinasa fue aplicada al 41.0% de los pacientes con IAMEST y no se aplicó este tratamiento al 59.0% de ellos. Con relación a la topografía no existió diferencias importantes en la aplicación de la terapia de reperfusión farmacológica en los infartos anteriores, pero la situación se comportó de manera diferente cuando se trató del infarto inferior en el cual solo se administró estreptocinasa a un bajo por ciento de los pacientes (27.2%). (Ver tabla 8).
El tratamiento de reperfusión debe considerarse de manera inmediata en todos los pacientes con IAM con elevación del segmento ST. La indicación primaria para poner en práctica un intento de reperfusión farmacológica con trombolíticos, ante una historia apropiada, se basa en los hallazgos del electrocardiograma tal como se ha comentado anteriormente.
Entre los reportes más alentadores, se señala que aproximadamente el 50% de los pacientes con IAMEST son elegibles a la terapia trombolítica. Si se tiene como referencia este estudio se infiere que la aplicación de estreptocinasa aun es relativamente baja, y en opinión del autor el número elegible de pacientes pudo ser mayor. En un estudio en España (87) sobre la utilización de trombolíticos en varios hospitales se reportó una frecuencia de utilización (42.0%) similar a la reportada por el autor.
Tabla 8. Tratamiento trombolítico según localización topográfica del IAMEST
Nota:* porcentaje en base a la topografía del infarto.
El tratamiento fibrinolítico del IAMEST quedó establecido con la publicación en 1986 desde el primer estudio GISSI sobre más de 11 000 pacientes, en el que se demostró que la estreptocinasa intravenosa proporcionaba una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes tratados en las seis primeras horas de inicio de los síntomas. (88,89) Desde entonces no existen dudas de que la fibrinólisis intravenosa precoz mejora la supervivencia en estos pacientes. (89-92)
Está demostrado que la mayor reducción de la mortalidad con la terapia fibrinolítica se alcanza cuando ésta es aplicada en las primera horas desde el inicio de los síntomas. Adicionalmente los pacientes con infarto anterior, bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo y área de riesgo de mayor tamaño dado por el número de derivaciones afectadas y la intensidad de la desviación del segmento ST, son los que obtienen mayor beneficio con la terapia de reperfusión farmacológica. (57,59) Se han diseñado muchos modelos de riesgo de mortalidad para evaluar si los pacientes son elegibles para la terapia con trombolítico, pero estos no pueden cubrir todos los escenarios clínicos y no debe sustituir el juicio médico en los casos individuales.