Comportamiento Síndrome Coronario Agudo (SCA) pacientes ingresados Terapia Intensiva .12
La primera es una clasificación clínica de fácil aplicación, y es la que se utilizó en el estudio. Por la frecuencia de esta complicación en el estudio se consideró abordarla en más detalles posteriormente.
En el pasado se publicó que el shock cardiogénico ocurría en hasta el 20% de los pacientes con IAMEST, pero las estimaciones de los grandes y recientes ensayos aleatorizados sobre tratamiento fibrinolítico y las bases de datos de observación comunican una incidencia en torno al 7%. Alrededor del 10% de los pacientes con shock cardiogénico presentan esta complicación en el momento del ingreso, mientras que el 90% la desarrollan durante la hospitalización. Esto es concordante con los resultados reportados por el autor, los cuatros pacientes con shock cardiogénico, desarrollaron esta complicación en la evolución en terapia durante los primeros 4 días. De igual manera la frecuencia observada en este estudio, es comparable a lo que reportado.
La incidencia de angina postinfarto se señala que ocurre en el 20% de los pacientes con infarto con elevación del ST tratados con fibrinolíticos, menor incidencia a la reportada se observó en este estudio. La evaluación de la recurrencia del dolor es de gran significación porque cuando esta asociada a alteraciones del electrocardiograma se incrementa la mortalidad, situación esta que también se puso de evidencia en la población estudio.
La fibrilación auricular durante el IAMEST se asocia a mortalidad aumentada, como también fue observada por el autor en el estudio, sobre todo en pacientes con infarto de pared anterior. Sin embargo, como es más común en pacientes con manifestaciones clínicas y hemodinámicas de infarto extenso y pronóstico desfavorable, la fibrilación auricular es probablemente un marcador de mal pronóstico, con sólo una pequeña contribución independiente al aumento de la mortalidad.
Como se observa en la tabla 12, la mayoría de los pacientes no desarrollaron síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca, el 27.7% manifestó un grado ligero o moderado de insuficiencia cardiaca, el 7.4% presentó edema pulmonar agudo y el 7.4% shock cardiogénico. La mortalidad por Síndrome Coronario Agudo (SCA) en el estudio fue de 7.4%. La mayoría de los pacientes en clase Killip-kimbal III y IV manifestaron un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST de topografía inferior y en ningún caso se aplicó tratamiento trombolítico. Debe señalarse como aspecto significativo que todos los pacientes que desarrollaron shock cardiogénico (Killip kimbal IV) fallecieron.
Tabla 12. Síndrome Coronario Agudo (SCA), clasificación Killip Kimbal y mortalidad.
Nota: porcentaje con relación al universo del estudio (54). Un paciente puede tener más de una característica (categoría)
* Número de pacientes en estas categorías
La insuficiencia cardiaca sin shock cardiogénico es una complicación frecuente en la fase aguda del infarto del miocardio, estudios se señalan que es el curso de un 15% - 30% de los pacientes. En este estudio el autor encontró una frecuencia superior (42.6%). Investigadores del NRMI-2 (National Registry Myocardial Infarction - 2) reportaron en una importante población de más de 190 000 pacientes, que de todos los que manifestaron clínica de insuficiencia cardiaca (19.1%), el 70% presentó una clase Killip II y el 30% una Killip III de insuficiencia cardiaca (98). Esos resultados no son totalmente comparables con los del estudio debido al tamaño de la población, no obstante sólo es intención del autor destacar como a pesar del pequeño tamaño de la población estudiada, también se puso de evidencia la insuficiencia cardiaca como principal complicación y en su forma más extrema muy relacionada con la mortalidad.
Como señala Worner y col, los pacientes que desarrollan insuficiencia más grave durante la hospitalización presentan una mayor incidencia de isquemia recurrente y de reinfarto, tienen más antecedentes de insuficiencia cardiaca previa y diabetes, suelen tener infartos anteriores y han sido menos tratados con trombolíticos. (99) Está demostrado que cualquier tratamiento de reperfusión dentro de las primeras 24 horas del IAM es la variable de más peso asociada con la reducción de aparición de insuficiencia cardiaca.
El shock cardiogénico es el resultado de una severa disfunción del ventrículo izquierdo, Goldberg y otros autores, en investigaciones de pacientes con shock señalan que este ocurre aproximadamente en el 7% de los pacientes con infarto del miocardio, con una mortalidad de alrededor el 80%. (98,100)
Aunque la literatura con más frecuencia focaliza el shock cardiogénico en pacientes con IAMEST, que es quienes más comúnmente lo manifiestan, no debe desestimarse el shock en pacientes con IAMSEST, el SHOCK study, encontró que aproximadamente el 20% de todos los shock cardiogénico se asociaban a los infarto del miocardio sin elevación del ST. (100)
El estudio GUSTO, reporta menor incidencia en pacientes con IAMSEST 5%, con una mortalidad mayor del 60%. También señala la edad, la frecuencia cardiaca, la clase Killip II o III en el momento de la presentación, la localización del infarto, la presencia de diabetes, el sexo femenino, el infarto previo y la hipertensión como factores predictores para la aparición del shock. (49,101)
Los resultados encontrados en el estudio tienen varios aspectos de similitud con las investigaciones referidas anteriormente, sobre todo en la frecuencia con que fue observada esta letal complicación, desafortunadamente los resultados señalados por el autor en este estudio fueron peores en cuanto a la mortalidad, la cual fue del 100% en los pacientes que desarrollaron shock cardiogénico.
No obstante a los resultados adversos en los pacientes con esta complicación referidos anteriormente, se observó que la mortalidad (7.4%) en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA) en el periodo de estudio fue comparable a otros estudios en centros de otro nivel de atención.
El estudio PRIAMHO, reporta una mortalidad de 11.3%. (102) Cifras inferiores a las encontradas en este estudio, señala el estudio DESCARTE con un 3,7% a los 28 días, y con cifras similares un estudio en el servicio de cardiología en Valencia. (94,103) El estudio de Prado realizado en un Centro de Diagnóstico Integral (CDI) en Venezuela reportó 11.1%. (80) Otros investigadores como Cequier y colaboradores señalan mayor mortalidad con un 21.0%. (104)
Las características o factores que más se relacionaron en frecuencia, con la mortalidad de los pacientes atendidos en la unidad de terapia intensiva con un síndrome coronario agudo fueron: el Infarto agudo del miocardio con elevación del ST el cual se presentó en el 75. 0% del total de fallecidos, localización inferior del infarto (75.0%), la edad ≥ a 65 años de edad (100%), el shock cardiogénico (100%), la no aplicación del tratamiento trombolítico (no se aplicó en ningún pacientes con IAMEST, con insuficiencia cardiaca severa) y el número de derivaciones afectadas. (Ver tabla 13).
Tabla 13. Factores más frecuentes relacionados con la mortalidad
Nota: porcentaje con relación al total de pacientes fallecidos (4).
También la edad, la frecuencia cardiaca, la clase Killip II o III en el momento de la presentación, la localización del infarto, la presencia de diabetes, el sexo femenino, el infarto previo y la hipertensión han sido señalados por investigadores del estudio GUSTO como factores predictores para la aparición del shock y mortalidad elevada. (99)
El estudio TIMI IIB y otros estudios señalan la edad superior a 70 años, los antecedentes de infarto del miocardio, el infarto de miocardio de cara anterior, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca, el sexo femenino y la diabetes entre los factores de riesgo de mortalidad. (105) Con estos grandes estudios se encontraron similitudes en los factores relacionados con la mortalidad en los pacientes ingresados en el centro diagnóstico.
En el centro Salvador Allende en opinión del autor, el manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA) se adapta a los principios de tratamiento establecidos hoy para los pacientes con episodios coronarios agudos, acorde al nivel primario de atención a la urgencia cardiológica. Se dispone de los marcadores de daño miocárdico celular más utilizados en el mundo para el diagnóstico, existe la posibilidad de reperfusión inmediata con estreptocinasa en pacientes con SCAEST, y la terapia antiplaquetaria (aspirina) y antitrombótica (heparina no fraccionada para infusión intravenosas continua) para pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), además de la terapia antiisquémica con nitritos y bloqueadores beta, así como los IECA para el tratamiento y prevención de la progresión de la insuficiencia cardiaca.