Comportamiento del Síndrome Coronario Agudo (SCA) en pacientes ingresados en la Terapia Intensiva
Autor: Dr. Héctor Gutiérrez Medina | Publicado:  29/11/2010 | Cardiologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Comportamiento Síndrome Coronario Agudo (SCA) pacientes ingresados Terapia Intensiva .5

La depresión del segmento ST de al menos 0.1mV (1mm) que aparece durante el dolor torácico y que desaparece tras su alivio representa una prueba objetiva de isquemia miocárdica transitoria. Un patrón electrocardiográfico frecuente en la angina inestable es una onda T persistentemente negativa en el territorio afectado, este hallazgo generalmente indica la existencia de una estenosis grave de la arteria coronaria correspondiente. En ocasiones se observan ondas T profundamente negativas en todas las derivaciones precordiales (ondas T de Wellens), que indican la presencia de una estenosis grave y proximal de la arteria coronaria descendente anterior, en estos pacientes es necesario intervencionismo urgente. (44)

En el estudio Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) – IIB trial, los pacientes con 2 mm (0.2 mV) de depresión del segmento ST en dos derivaciones electrocardiográficas tuvieron de 6 a 10 veces mayor frecuencia de mortalidad que los que tenían electrocardiogramas normales, y más probabilidad de tener enfermedad de tres vasos que aquellos con inversión de la onda T. (45,46)

Recientemente se ha investigado sobre diversos biomarcadores para utilizarlos en el diagnóstico y la estratificación del riesgo. Estos marcadores son un reflejo de los distintos mecanismos fisiopatológicos de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST.

Las troponinas cardiacas son en la actualidad los marcadores de daño miocárdico preferidos porque son más específicos y más sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatinincinasa (CK) o su isoenzima MB, no obstante ambos son de gran utilidad, y permiten además definir si estamos en presencia de una angina inestable aguda o un infarto sin elevación del segmento T. Según Roger y colaboradores cuando se utilizan las troponinas cardiacas se incrementa la incidencia del diagnóstico de infarto agudo del miocardio en un 41%, con relación a cuando sólo se usa la CK MB. (41)

Entre los pacientes que se presentan con angina inestable aguda y cambios electrocardiográficos dinámicos, más del 30% tienen evidencia de necrosis miocárdica, desarrollando un infarto agudo sin elevación del ST, poniéndose en evidencia por la elevación de troponinas cardiacas alteradas. (47) Para demostrar o excluir un daño miocárdico se deben tomar sangre repetidamente (cada 6 horas) y tras cualquier episodio de dolor torácico.

En la actualidad los estudios se inclinan al desarrollo de numerosos marcadores como son, de actividad inflamatoria (proteína C reactiva), marcadores de activación neurohormonal (péptido natriurético) y marcadores de función renal (el aclaramiento de creatinina o la tasa de filtración glomerular). (48-50) Dado que el síndrome coronario agudo sin elevación del ST es un cuadro complejo, la utilización de diversos marcadores que reflejen las respectivas vías fisiopatológicas puede ser ventajoso para la estratificación del riesgo.

Otro medio diagnóstico como el ecocardiograma, es de gran utilidad, sobre todo en pacientes con síntomas inciertos y sin evidencias electrocardiográficas pues nos brinda una información rápida sobre el estado de la función sistólica, diastólica y de la motilidad de las paredes de ambos ventrículos.

La imagen de la anatomía coronaria proporciona una información única y continúa siendo el estándar en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Hoy el peso de la evidencia sugiere que en los pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo está indicada la angiografía coronaria invasiva para definir la conducta definitiva.

Estratificación del riesgo

Una vez establecido el diagnóstico de un síndrome coronario agudo, es necesario la estratificación del riesgo para eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto del miocardio) en cada paciente, lo cual es una herramienta útil que facilita actuación adecuada e inmediata. Esta estratificación debe estar sustentada en los elementos clínicos, los hallazgos al examen físico, el electrocardiograma y los biomarcadores de injuria cardiaca y los resultados de esta estratificación deben ser considerados en el manejo de los pacientes. (18,51)

Clasificación de Riesgo

Alto Riesgo

Historia: síntomas isquémicos en las últimas 48 horas, dolor prolongado presente en el momento de la evaluación (mayor de 20 minutos). Angina recurrente con tratamiento farmacológico adecuado, angina post-infarto. Diabetes mellitus.

Hallazgos al examen físico: Shock, edema pulmonar, soplo de regurgitación mitral nuevo o que empeora, tercer ruido, estertores pulmonares que empeoran, hipotensión arterial, taquicardia, edad mayor de 75 años

ECG: angina en reposo con cambios transitorios del ST mayor de 0.1mV (1mm). Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo. Taquicardia ventricular sostenida.

Ecocardiograma: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%.

Marcadores cardiacos: elevación de las troponinas (mayor de 0.1ng /ml) o la CK-MB (mayor del 5% de la CK total).

Bajo Riesgo

Historia: angina que incrementa en frecuencia, severidad y duración. Angina de reciente comienzo que se presento entre 2 semanas y 2 meses antes de la presentación (es decir ausencia de síntomas de angina en las 48 horas previas).

Examen físico normal. ECG normal o sin cambios con relación a trazos previos. Marcadores cardiacos negativos.

Riesgo Intermedio

Historia: angina de reposo prolongada, pero ausente en el momento de la evaluación. Angina que resuelve con el reposo o con nitroglicerina sublingual. Angina de reciente comienzo o progresiva, clase III o IV en las últimas 2 semanas sin dolor en reposo mayor de 20 minutos. Edad menor de 70 años.

Examen físico normal.

ECG: cambios en la onda T, depresión del ST menor de 0.1 mV (1 mm).

Marcadores cardiacos: Troponinas o CK-MB ligeramente elevadas. Troponinas (mayor de 0.01 ng/ml pero menor de 0.1 ng/ml).

Manejo del Síndrome Coronario Agudo

Como se ha comentado por el autor en varias ocasiones, el electrocardiograma en el contexto clínico de una isquemia coronaria aguda permite definir el síndrome coronario con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST, este elemento es decisivo para el manejo de estos pacientes.

Una vez evaluado el paciente a su llegada al departamento de emergencia y aplicado las medidas generales indicada para estos casos, alivio del dolor, monitoreo cardiaco, toma de signos vitales y vena periférica, evaluación física inmediata y precisa en busca de complicaciones, posteriormente se procede de acuerdo al tipo de síndrome.

En el síndrome coronario agudo con elevación del ST, lo más importante es la restauración del flujo coronario a la zona afectada, consiguiéndose por varios mecanismos, farmacológicos, intervencionismo percutáneo o cirugía de revascularización. El resultado de muchos estudios sugieren que el abordaje agresivo (angiografía) ante pacientes con infarto agudo del miocardio con ST elevado adiciona beneficio en comparación con estrategias más conservadoras. (52-54) En la práctica médica el método farmacológico es el que con mayor frecuencia está disponible, pues el costo de los medios de abordaje invasivo lo hacen inalcanzable para la mayoría de los pacientes. En el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) (lugar donde se desarrolló el estudio) contamos con la estreptocinasa recombinante de producción cubana, y una experiencia acumulada por el personal en el empleo de este tipo de fibrinolítico.

Es preciso en todo paciente con este tipo de cuadro agudo evaluar las indicaciones y contraindicaciones de la terapia con trombolíticos. (55)

Indicaciones del tratamiento trombolítico.

Presencia de síntomas de isquemia miocárdica aguda de más de 30 minutos y menos de 12 horas con:

Supradesnivel del segmento ST ≥ 0.1 mV (1mm), en derivaciones miembros (contiguas).
Supradesnivel del segmento ST ≥ 2 0.2 mV (2mm) en derivaciones precordiales (contiguas).
Presencia de Bloqueo de Rama Izquierda de nueva aparición.
Ausencia de contraindicaciones.


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