Hoy a más un año de trabajo del centro “Dr. Salvador Allende” vale la pena echar una mirada y valorar el camino recorrido en el manejo de este tipo de pacientes. El problema científico es precisamente que se desconoce el comportamiento del síndrome coronario agudo en la terapia intensiva del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) “Dr. Salvador Allende” en el periodo establecido del estudio.

Marco Teórico

Uno de los campos de la cardiología clínica que más cambios ha sufrido en los tiempos recientes es el de la cardiopatía isquémica aguda, ya que los importantes avances que ha experimentado el conocimiento de su fisiopatología y diagnóstico han llevado a una rápida evolución de los conceptos sobre los que se sustenta su entendimiento. Esta evolución a cristalizado en la adopción de nuevos términos clínicos, en el cambio de definiciones ya clásicas y en una vertiginosa carrera de incorporación de nuevas opciones de tratamiento al arsenal terapéutico. (11,12)

La incorporación de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas así como un más profundo conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad coronaria aterosclerótica en su fase aguda ha provocado un conjunto de cambios en el manejo de estos pacientes que incluyen modificaciones terminológicas significativas.

Definición de Síndrome Coronario Agudo

Es el conjunto de cuadros clínicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda la isquemia miocárdica secundaria en general, pero no exclusivamente, a arterioesclerosis coronaria. En el mismo se incluyen la Angina Inestable (AI), el Infarto Agudo del Miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y el Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del segmento ST (IAMEST).

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye todos los cuadros clínicos por los que se puede manifestar de forma aguda la cardiopatía isquémica aterosclerótica y de otras etiologías. Es importante desde el principio los términos que, a su vez, incluye:

Síndrome: efectivamente en él se incluyen diversas formas de presentación clínica.

Coronario: es el componente más confuso del término. En general, el término coronario en este contexto se asocia con enfermedad coronaria aterotrombótica, sin embargo, en el SCA se incluyen todos los cuadros clínicos provocados por isquemia miocárdica (entre ellos los cuadros de ángor secundario, infartos embólicos y secundarios a cocaína, etc.) en los que la enfermedad arteriosclerótica previa no está presente o no es el componente responsable.

Agudo: en cualquier caso incluye solo las manifestaciones aguda de la enfermedad.(13)

Es importante también resaltar que pretende ser un diagnóstico clínico, que clarifique y facilite la labor del médico en su trabajo diario. (14)

Los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) se producen cuando existe una manifestación clínica derivada de un insuficiente flujo coronario al requerimiento miocárdico de oxígeno generalmente debida a la activación de un proceso de trombosis intracoronaria sobre un sustrato de enfermedad de la pared vascular coronaria, casi siempre aterosclerótico.

Está bien establecido que los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA) en sus diferentes presentaciones clínicas comparten un sustrato fisiopatológico común. Las observaciones patológicas, angioscópica y biológicas han demostrado que la rotura o la erosión de la placa aterosclerótica, con los distintos grados de complicaciones trombóticas y embolización distal, que dan lugar a una infraperfusión miocárdica son el mecanismo fisiopatológico básico de la mayoría de los síndrome coronario agudo.

Es importante destacar que no todos los episodios de trombosis coronaria llegan a producir una situación clínica que permita identificarlos y tratarlos. De hecho, pueden cruzar entre los dos extremos más dispares: episodios completamente silentes que no producen ninguna clínica y se resuelven espontáneamente (y que sólo pueden ser identificados a posteriori o mediante estudios patológicos) o, por el contrario, la formación de trombos que producen la suficiente isquemia miocárdica para producir arritmias ventriculares sostenidas, cuya única manifestación es la muerte súbita del paciente.

Entre estos dos extremos tendremos en consideración las formas clínicas de presentación más frecuente del Síndrome Coronario Agudo (SCA) y que por su trascendencia es aquí donde el autor, ha dirigido la investigación en la terapia intensiva del centro de diagnóstico integral: la angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.

Epidemiología

El síndrome coronario agudo continúa siendo un importante problema de salud en los países desarrollados y existe un incremento significativo en países en vías de desarrollo. (15) En Estados Unidos en el año 2001 egresaron 1. 680 000 pacientes con el diagnóstico de síndrome coronario agudo, estimándose que el 30% de ellos tuvieron un infarto con elevación de ST. (16)

En Venezuela ocurrieron más de 14. 500 muerte por síndrome coronario agudo en el año 2005, lo que sin dudas constituye un verdadero problema si evaluamos además que los servicios públicos de salud no suplen todas las demandas de la población. (9) Esta situación está dando un giro con las nuevas instituciones de barrio adentro, sobre todo para la población que estaba excluida de este tipo de servicio.

Clasificación

El dolor torácico agudo es el síntoma fundamental que pone en marcha la cascada diagnóstica y terapéutica, pero el electrocardiograma es el elemento que define, en la evaluación inicial, la clasificación de estos pacientes en dos categorías:

Pacientes con dolor torácico agudo típico y elevación persistente del segmento ST. Esta entidad se denomina Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST (SCAEST), en este caso generalmente se refleja una oclusión coronaria aguda total. En la mayoría de estos pacientes se desarrollará en último término un infarto Agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST). El objetivo es una terapia de reperfusión rápida, completa y sostenida mediante angioplastia o tratamiento fibrinolítico. (17)

Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. Suelen tener un infradesnivel persistente o transitorio del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas, seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el electrocardiograma cuando se presentan los síntomas. Esta entidad se denomina Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), y es consecuencia de una oclusión coronaria subtotal. En el momento de la aparición de los síntomas el diagnóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se concretará según el resultado obtenido a partir de la determinación de la Troponina y la creatinincinasa del músculo cardiaco (CKMB). Estos marcadores de necrosis miocárdica definirán si se trata de una Angina Inestable Aguda o un Infarto Agudo sin elevación del segmento ST. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas, monitorizar al paciente con electrocardiogramas seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica. (2, 18) Ver figura 1.