Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicación son: una anatomía vascular más lábil en la región subependimaria y limitaciones en su capacidad para la autorregulación del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presión arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. Para su prevención es de especial importancia la estabilidad hemodinámica del paciente. (55,56) La administración cuidadosa de líquidos evitando su infusión rápida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia. Por último hay que evitar episodios de hipoxia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su regulación y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulación.

La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático.

En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que en el niño a término.

Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas proteínas séricas, acidosis, enfriamiento. Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas bajas que las peligrosas. Estas varían según el peso y las condiciones del niño. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros días de vida. (55)

Existen otras causas de morbimortalidad en los prematuros, se presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia, especialmente en los primeros días de vida. La glucemia y la calcemia deben ser controladas durante este período, especialmente en los prematuros de muy bajo peso que pueden tener hipoglucemia e hipocalcemia sintomáticas. (55,56)

También son frecuentes las alteraciones de la coagulación y la anemia. Estas patologías deben ser consideradas para su oportuna pesquisa y eventual prevención. Los prematuros requieren suplemento de hierro cuando cumplen 2 meses de edad postnatal o cuando duplican el peso. Se les administra 2 a 4mg/Kg./día de hierro elemental.

La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicación temible que afecta especialmente a los prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su fisiopatología es multifactorial. Está condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatómica-funcional e inmunológica del intestino sobre el cual actúan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusión del intestino, la alimentación muy precoz con volúmenes altos y la invasión de la mucosa intestinal por diferentes gérmenes. (56)

En los últimos años se estudia el rol que juega el factor activador de plaquetas en su etiopatogenia. Este se ha encontrado elevado en los recién nacidos con enterocolitis necrotizante (ECN). En estudios animales, el uso de antagonistas de este factor ha frenado la enfermedad.

En su prevención hay que considerar todos los factores antes mencionados y usar leche materna, teniendo precaución de no alimentar en forma muy precoz y con aumento brusco de volúmenes. Hay que estar alerta a sus primeros síntomas, que son poco específicos: alteraciones de la termorregulación, apnea, hipotonía, baja reactividad. Más específicos y típicos es la triada de residuo gástrico bilioso, distensión abdominal y deposiciones con sangre. La confirmación del diagnóstico se hace con la radiografía de abdomen donde se observan imágenes típicas de gas intraluminal: neumatosis intestinal aire en la circulación portal.

Por último mencionaremos la fibroplasia retrolental, importante causa de ceguera en los niños. El sustrato fundamental para su génesis es la inmadurez de los vasos retinianos y la exposición a altas presiones parciales de oxígeno. (57)

Los Recién Nacido Pequeño para la edad gestacional tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutrición e hipoxia crónica que sufren dentro del útero. Esta se agregará a los problemas propios del prematuro en caso de que se trate de niños pretérmino pequeños para la edad gestacional (PEG). Los problemas que mencionaremos se ven especialmente en aquellos niños pequeños para la edad gestacional (PEG) que están bajo el percentil 6 y con mayor frecuencia si están bajo el 2 de las curvas de crecimiento intrauterinas utilizadas en nuestra Unidad.

Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito hipertensión pulmonar persistente, hipoglucemia: la falta de reservas de glicógeno condiciona que en las primeras 24 a 48 horas de vida estos niños tengan mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe controlar sistemáticamente durante este período c/4-6 hrs. Para su prevención, se debe iniciar precozmente la alimentación oral o en los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) de muy bajo peso, iniciar una infusión de suero glucosado, con una carga de 4 a 6 miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia se acompaña a veces de hipocalcemia. (58)

Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crónica, estos niños presentan con frecuencia poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de 65%. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiológico, cuando presenta síntomas o si el hematocrito excede el 70%. Enterocolitis Necrotizante: En todos los niños bajo el percentil 2, esta es una complicación que se debe tener presente. Hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentación y en el aumento de ésta. (59)

Malformaciones, estigmas de infecciones virales congénitas y genetopatías. Los recién nacidos con este tipo de problemas son con frecuencia recién nacidos PEG severos. Este hecho debe tenerse presente cuando se está evaluando a este tipo de niños.

El período neonatal es un tiempo muy importante para la relación de los padres con su hijo. Para la madre es un momento especialmente sensible e importante para el fortalecimiento de sus vínculos maternales. Esto adquiere gran relevancia para el niño muy prematuro que requiere de períodos largos de hospitalización.

Los estudios de Klaus demostraron como este vínculo se debilitaba radicalmente cuando las madres estaban impedidas de visitar y tocar a sus hijos prematuros. Por eso este contacto debe ser estimulado y facilitado en las unidades de prematuros y de cuidados intensivos neonatales. Quien ha podido observar el cariño y la abnegación que van desarrollando las madres en contacto con sus niños prematuros, se da cuenta de la importancia que esto tiene para el desarrollo del niño dentro de la Unidad y para el cuidado futuro después del alta (60)

Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 gramos o que han requerido de cuidado intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Este tiene por objeto apoyar a los padres, evaluar su desarrollo y dar guías para estimularlo; requisar y tratar oportunamente problemas que resultan de su patología neonatal. Los problemas más frecuentes son: la displasia broncopulmonar; diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor; alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La intervención oportuna en cada uno de estos campos puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones.

La profilaxis del parto pretérmino no es fácil, dado el desconocimiento de muchos de los factores que están relacionados con éste, así como las causas que desencadenan el parto.

En los nacimientos antes de término (gestaciones de 258 días o menos), la mortalidad perinatal es de 33 veces mayor que la observada en los nacimiento a término. Sin embargo, deben agotarse los medios para detectar aquellas causas evidentes, con el objetivo de reducir la frecuencia del parto pretérmino y prolongar el embarazo hasta que las posibilidades de supervivencia del niño hayan aumentado, sin comprometer el bienestar de la madre lo cual constituye esencialmente un problema obstétrico que incumbe a todos aquellos que tienen la responsabilidad del niño pretérmino después de su nacimiento.

Las complicaciones maternas durante el embarazo han disminuido drásticamente en los últimos años. Al mejorar los cuidados prenatales se favorece el crecimiento y desarrollo del niño, sobre todo cuando la madre es saludable o cuando se eliminan deficiencias maternas, corrigiendo aquellas susceptibles de tratamiento. Los patrones de cuidado prenatales evolucionan de manera constante y no puede ser igual para todas las gestantes.

Bruns y Cooper reportan una reducción de la incidencia del parto pretérmino entre grupos seleccionados de alto riesgo, mediante una intensificación de los cuidados prenatales. (61)

Griswold considera que mejorando la atención prenatal se disminuye la tasa de parto pretérmino, al evitarse muchas complicaciones, entre ellas la pre-eclampsia. (62)

Según Mc Gregor, el tratamiento de la anemia debe aumentar el promedio de peso del recién nacido.

Donnelly considera que no hay evidencia ciertas de que el cuidado prenatal reduzca considerablemente la incidencia parto pretérmino, aunque favorece el pronóstico de pretérmino, por lo tanto, es necesario desarrollar constantemente nuevos métodos para evaluar los cuidados prenatales (63)

Terris no encuentra una relación exacta entre el parto pretérmino y los cuidados prenatales, y hace referencia a los trabajos de Eastman, quien señaló que las diferencias encontradas por él en la atención prenatal de madre con pretérminos y madre con niños a termino podrían no ser debidos a la atención prenatal. (64)