Factores de riesgo y causas de prematuridad
Autor: Dra. María Isabel Duran Cala | Publicado:  14/12/2010 | Ginecologia y Obstetricia , Pediatria y Neonatologia | |
Factores de riesgo y causas de prematuridad .8

La decisión de realizar la cesárea requiere un fino juicio: cuando no hay progreso satisfactorio hacia el parto espontáneo y cuando el polo pelviano se encuentra muy alto, ya que, en estos casos, el segmento inferior no está ocupado fácilmente por la parte que se presenta, lo que puede producir ruptura en las membranas y el prolapso del cordón; además, a veces la dilataciones es incompleta, con retención de la cabeza en el período expulsivo.

Cuando existe un peso estimado de 2000 gramos, para indicar una cesárea parece razonable utilizar iguales principios que para un niño maduro entre 1500 y 2000 gramos, pero cada caso debe individualizarse. En estas condiciones, la determinación aproximada del peso fetal mediante ultrasonografía puede ser de gran valor. (Hellman, Robayoski), En la conducción del parto pretérmino, lo más importante en la lucha contra la mortalidad de estos recién nacidos es el diagnóstico oportuno del estado de déficit de oxigeno y no permitir que esta situación persista por mucho tiempo. Asimismo, debe considerarse el empleo adecuado de los procederes obstétricos. (79)

En el análisis del parto pretérmino debemos considerar que existen dos condiciones estrechamente relacionadas y, a su vez, muy diferentes: La ruptura prematura de membranas pretérmino y el Parto pretérmino con membranas íntegras. (80)

Los factores etiológicos relacionados con el parto pretérmino puede agruparse de la siguiente manera: Procesos infecciosos; Anomalías placentarias; enfermedades fetales; sobre distensión uterina; Anomalías uterinas y de causas desconocidas. (81)

Existen pocos estudios sobre la epidemiología del parto pretérmino; la mayoría de los estudios se han realizados sobre nacimientos de bajo peso o nacimientos pretérmino, pero no específicamente sobre el trabajo de parto pretérmino.

Entre las variables relacionadas con el parto pretérmino se encuentran: Factores socio-económicos y étnicos; Características maternas; Coito durante la gestación y el factor obstétrico.

Dentro de los aspectos más discutidos en los últimos años, con respecto al parto pretérmino, se encuentra su relación con la presencia de corioamnionitis; esta última se ha planteado como causa de 20 a 30% de los partos pretérmino.

Armir y Duff realizaron una revisión de la literatura inglesa de 10 años sobre parto pretérmino. En 13% hubo corioamnionitis demostrada por cultivos en líquido amnióticos. El 10% más de gestantes tuvieron cultivos positivos cuando la amniocentesis se repitió al inicio del trabajo de parto. (82)

Es importante tener en cuenta la asociación que existe entre la flora microbiana vaginal y el resultado materno- perinatal en embarazos con riesgo alto de prematuridad. El parto pretérmino constituye el principal síndrome clínico responsable del 75% al 90% de las muertes neonatales no asociadas a anomalías congénitas y a 50% de las secuelas neurológicas en la infancia, tales como parálisis cerebral, ceguera y sordera. (83)

Estudios de observación sugieren que las infecciones subclínicas participan en la génesis del parto pretérmino espontáneo. Esta evidencia proviene de estudios de inoculaciones transcervicales, intrauterinas y sistémicas en animales (83)embarazados; estudios caso-control y de cohortes de mujeres con colonización microbiana cervicovaginal con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, y la alta tasa de corioamnionitis histológica encontrada en los nacimientos pretérminos, la colonización anormal por gérmenes incrementados, tales como la Gardnerella vaginalis, micoplasmas, bacterias anaerobias curvadas y mobiluncus desplazan a los bacilos de Doderlain de la vagina, produciendo una alteración en las propiedades del fluido vaginal. Esta entidad recibe el nombre de vaginosis bacteriana (VB) y tendría un importante efecto en el parto prematuro. Aunque se postula que la vaginosis bacteriana es una condición endógena, se ha encontrado que varios hábitos del comportamiento participan, tales como la anticoncepción hormonal, los lavados vaginales y el hábito de fumar. (84)

Los cultivos microbiológicos del líquido amniótico en gestantes con amenaza de parto pretérmino han demostrado microorganismos patógenos en cerca de 10% a 15% de los casos. Los microorganismos con más fuerte asociación con el parto pretérmino espontáneo han sido la Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. También han sido involucrados el estreptococo grupo B, Escherichia Coli, Klebsiella spp, Haemophilus Influenzae, Tricomonas Vaginalis y Mycoplasma Hominis.

Se postula, además, que existe una asociación entre los hábitos del comportamiento personal, el estado nutricional y la aparición de estos microorganismos anormales en la vagina.

La etiología del parto pretérmino constituye una gran preocupación para todos aquellos que se interesan en la lucha contra la mortalidad perinatal, ya que del conocimiento de los factores etiológicos dependerá la disminución del parto pretérmino, única forma de enfocar verdaderamente la lucha ya que, si bien la asistencia al pretérmino ha progresado notablemente, aún en un elevado porcentaje, las condiciones de supervivencia de los mismos son tan deficientes que médicamente no hay posibilidades de resolver problemas de inmadurez real.

Los factores etiológicos del parto pretérmino pueden ser constantes o variables,

Independientes o no independientes, repetitivos o no recurrentes, prevenibles o inevitables, agudos o crónicos, simples o múltiples. (85)

Generalmente, se acepta que puede encontrarse un factor causal en un 40-50% de los partos pretérmino, mientras que no es posible encontrar la causa en el resto de los mismos.

Muchas clasificaciones incluyen como causas conocidas las complicaciones del embarazo como preeclampsia, hemorragias de causa obstétrica y embarazo múltiple excluyéndose, en ocasiones, factores socioeconómicos, nutricionales o genéticos que están asociados con el nacimiento pretérmino.

Algunos autores afirman que el parto pretérmino es, probablemente, el resultado de varios factores combinados, es decir, que la etiología es poliestratificada, estando ampliamente inexplorada (86)

Donnelly afirma que, a medida que se desciende en la escala socioeconómica, aumenta la incidencia de combinación de factores etiológicos (87)

Cosgrove reportó que en un 66% de los recién nacidos pretérmino fallecidos, las autopsias fallaron en encontrar causas precisas. (33,88)

En la etiología del parto pretérmino existen factores endógenos que pueden ser responsables de la terminación anticipada de la gestación, los cuales pueden hacerse efectivos a través de los padres del feto, bien en su dotación hereditaria, en sus gametos, o en el desarrollo del producto.

Existen también factores exógenos condicionando la anticipada terminación de la gravidez por sus acciones desde el exterior sobre la madre, el embarazo o el feto, pudiendo estos factores dejarse sentir desde la gametogénesis y el desarrollo embrionario temprano.

Thalhamner divide los factores etiológicamente importantes que condicionan el nacimiento de un niño de peso inferior a 2.500 gramos en: Sucesos que se instauran durante el embarazo y Circunstancias que preceden al mencionado embarazo.

Donnelly clasifica todos los factores capaces de provocar el parto pretérmino en predisponentes y desencadenantes. Los predisponentes, son aquellos que pueden explicarnos la aparición del parto pretérmino, si bien no siempre se observan durante la gestación, son causa del mismo. Dentro de éstos, habrá un grupo de factores sintomáticos que podrán detectarse en la madre, por alteraciones en su organismo (p.ej., preeclampsia); sin embargo, otras veces no se observan síntomas, hablándose de factores asintomáticos (p.ej., bajo nivel social). (88)

Los desencadenantes son aquellos que constantemente provocan el parto pretérmino. La suma de los factores desencadenantes y predisponentes sintomáticos no llega a un 40% de todos los partos pretérmino en la casuística por él citada (cuadro I), con lo cual demuestra lo difícil que es descubrir la etiología en algunas ocasiones.

Dawkins sugiere, al igual que Donnelly, que por encima de los 35 años de edad materna son más frecuentes los recién nacidos con peso inferior a 2.500 gramos y gestación de 37 semanas o más, mientras que por debajo de 20 años son más frecuentes los pretérmino con edad gestacional inferior a 37 semanas. (86, 74,89)

No está claro por qué las mujeres menores de 20 años tienen una tasa mayor de parto pretérmino. Quizá la causa sea un insuficiente desarrollo uterino, dado que la incidencia de parto pretérmino disminuye a medida que aumenta la edad en gestaciones sucesivas. Westphal encuentra que la tasa de mortalidad por duración del embarazo disminuye con el avance de la edad materna y aumenta ligeramente con la gravidez. 89)

Briscoe halló que el intervalo entre embarazos influye en las tasas de parto pretérmino. Cuando este intervalo es mayor de 23 meses, la incidencia de parto pretérmino es de un 7,8%, alcanzando un 18% cuando el intervalo es menor de 12 meses. (67,75, 89)

Briscoe encontró que si no existía un pretérmino anterior, la tasa de parto pretérmino era de un 8,3%, aumentando a un 45,5% cuando existía un antecedente de 3 o más pretérmino, lo cual sugiere que muchos de estos factores son recurrentes, siendo confirmados estos hechos por Bishop. Douglas ha encontrado altas tasas de parto pretérmino en partos sucesivos con intervalos menores de 2 años o mayores de 6 años, así como cuando la gestante trabaja después de las 30 semanas. (67,76, 89)


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