Crosse, en su libro Pre-term baby, refiere que el peso inferior a 2500 gramos puede ser debido a un embarazo abortado, a un retardo en el crecimiento o a una combinación de ambos factores. (65)

Entre las combinaciones asociadas con ambos hechos señala: Complicaciones maternas; Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Factores biológicos; Condiciones socio-económicos y el Hábito de fumar.

Y como condiciones inherentes al parto pretérmino: Complicaciones maternas; Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Baja clase social e ilegitimidad; Edad inferior a 20 años o superior a 35 años; Estatura inferior a 62 pulgadas (157cm); Primera gestación o cuarta o más gestaciones y Hábito de fumar.

Griswold señala como factores predisponentes: Edad superior a 30 años; Estatura inferior a 5,4 (163 cm.); Peso habitual inferior a 140 lb. (63,5 Kg.); Ganancia de peso durante el embarazo menor que 16 lb. (7,25 Kg.); Controles prenatales inferiores a 3 y Niveles de hemoglobina inferiores a 11 gramos/L. (66)

E. Papiernicvh y Saling han presentado sus esquemas para la selección de gestantes con riesgo de parto pretérmino.

Existen condiciones que predisponen al parto pretérmino, así como a las medidas que se deben tomar durante la atención prenatal, entre las cuales el obstetra debe prestar atención especial a las infecciones agudas o crónicas, como es píelo nefritis, a veces pobres en síntomas: a la necesidad de orientar a la gestante sobre la conveniencia de ingerir un mínimo proteico diario, así como a las desventajas del abuso del consumo de cigarrillos.

Es necesario el diagnóstico precoz de la preeclampsia, gestación múltiple, sangramientos del tercer trimestre, etc.. Así como las modificaciones precoces del cuello uterino (acortamiento, permeabilidad, centralización y descanso de la presentación), mediante exámenes vaginales sucesivos, lo cual nos haría valorar el ingreso precoz de la gestante.

El diagnóstico precoz de la incompetencia cervical llevará a su oportuna corrección mediante las distintas técnicas quirúrgicas.

Como hecho importante debemos señalar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada mediante el empleo de agentes bloqueadores de la actividad uterina (tocolíticos). (67)

Es interesante la utilización de los medicamentos beta miméticos por vía endovenosa, parenteral, que ejerce su acción sobre el músculo uterino, aunque no están libres de efectos secundarios, sobre todo en la madre (hipotensión, taquicardia, cefalea, etc.), aunque no se han observado efectos secundarios en el feto; se debe comenzar por vía endovenosa frente a síntomas y signos de un trabajo pretérmino. También, resulta útil la obtención de líquido amniótico para la determinación de fosfolípidos, lo cual nos informará del grado de madurez pulmonar, hecho de valor para la atención subsecuente del niño por el neonatólogo.

En conducción del trabajo del parto pretérmino hay hechos sobre los que se debe insistir. El parto pretérmino difiere clínicamente del parto a término, situación que, en ocasiones, es causa de complicaciones. A veces, el cervix se borra con mayor dificultad, y se hace más lenta la dilatación, quizá debido a que éste no presenta las condiciones suficientes de madurez cuando se inicia el trabajo de parto. (68)

La dinámica uterina puede ser lenta e irregular, lo cual trae como consecuencia que, si se abandonan los cuidados oportunos, el trabajo de parto se prolongue con detrimento del estado fetal, sobre todo cuando las membranas no están íntegras. (69)

Las membranas deben mantenerse íntegras, sobre todo, teniendo en cuenta los trabajos de Schwarcz acerca de la rotura tardía de las membranas, donde se evalúa la compresión de la zona ecuatorial de la cabeza fetal, lo cual facilita su modelaje y aumenta la producción de DIP I. Esto puede producir un posible daño del cerebro fetal como resultado de la deformación es isquemia producida, hecho que se debe tener en cuenta cuando se trata de un pretérmino.

Es una observación clínica de importancia que los extremos en la duración del parto, están asociados con una alta mortalidad perinatal

El pretérmino de una primípara tolera peor que el de la multípara un trabajo de parto prolongado, sobre todo cuando éste se prolonga más de 12 horas; por el contrario, el de multípara tiene un gran riesgo con el trabajo de parto muy corto, o sea, cuando la duración de éste es inferior a 6 horas.

Existen algunos puntos que han sido objeto de múltiples discusiones, como son el uso de oxitócicos, analgésicos y anestésicos. (70)

La necesidad de estimulación del útero puede presentarse durante el trabajo de parto pretérmino (rotura prematura de membranas, Rh sensibilizado, preeclampsia grave, etc.) (16, 19,71)

Lamentablemente, no puede predecirse el total de oxitocina necesaria para producir un parto fisiológico, ya que depende de la respuesta individual del útero a dicha estimulación. Los malos resultados obtenidos dependen, casi siempre, del uso inadecuado.

Según Briscoe, no hay aumento de la mortalidad neonatal producto de la estimulación del trabajo de parto con oxitocina (lo que concuerda con los hallazgos de Thompson), siempre que su empleo esté justificado y sea adecuado.

Además, hay que señalar el problema del empleo de analgésicos, y anestésicos, por la posible repercusión de éstos sobre el recién nacido pretérmino.

Se conoce que la hipoxia es la primera causa de muerte en la primera semana de vida. El empleo racional de analgésico y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que tanto la anestesia sola, como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora. (72)

Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontró en niños con pesos comprendidos entre 1 500 y 2 000 gramos, que después de emplear la anestesia en el parto la mortalidad se duplica, y las cifras eran similares para los anestésicos generales como para los narcóticos de conducción. (73)

Cosgrove señala que la anestesia espinal, incluyendo el saddle block, disminuye la oxigenación fetal. (74)

Galloway, en 12 casos donde se empleó la sedación profunda para evitar el parto pretérmino, encontró 5 muertes atribuibles a dicha sedación, y dichos medicamentos fueron utilizados dentro de las 7 horas inmediatas al parto. (23,31,74)

Schmider y Moya encuentran un puntaje de Apgar bajo cuando se administran 100 mg de Meperidina, de 1 a 4 horas antes del parto. La Meperidina cruza la barrera placentaria y la tasa de concentración en el recién nacido es de 77% de la concentración de la madre, por tanto, además de la preparación psíquica de la madre, cuando en los partos pretérmino se desee una analgesia inocua y sencilla se acudirá, en primer lugar, al bloqueo de los pudendos. (75)

La morbilidad y la mortalidad aumentan cuando al parto pretérmino se añade una presentación pelviana. Los trastornos mentales y motores en recién nacidos pretérmino que pesaron menos de 2000 gramos son mucho más marcados con este tipo de presentación, y se admite que alrededor del 60% de estos niños tienen un desarrollo mental y motor por debajo de los niveles mínimos aceptados, y el 14% de ellos son clasificados como neurológicamente anormales.

En un estudio realizado por Galloway con 640 nacidos pretérmino, 94 lo hicieron en presentación pelviana, para un 15,31%. Según Hellman, la incidencia de presentaciones pelvianas alcanza el 27.2% en fetos con pesos comprendidos entre 1500 y 2000 gramos, y 8% en el grupo de peso de 2001 a 2500 gramos. (76)

Thompson reporta que la incidencia de parto pretérmino es 4 veces mayor en la presentación pelviana que en la cefálica, e indica las causas inmediatas que procedieron al parto fueron la RPM (31.2%), y la rotura del seno marginal (17.2%). Hall y colaboradores encuentran una mayor frecuencia de prolapso del cordón en las presentaciones pelviana. (25,76)

La presentación pelviana es muy frecuente en el parto pretérmino, y alcanza hasta el 11.8% de éstos. El índice de parto pretérmino alcanza en dichas presentaciones hasta el 23,1%, mientras que en la totalidad de los partos la proporción no supera 6,8%, o sea, que el parto pretérmino es 3 veces mayor en la presentación pelviana.

Se discute el valor que la cesárea pueda tener para mejorar las condiciones del recién nacido pretérmino en la presentación pelviana, ya que el parto por cesárea en este tipo de presentación se ha hecho más frecuente en los últimos años, al punto que Hall y colaboradores han reportado un aumento de 50% en un período de 5 años. (77)

Dieckman y Brown, demostraron que el daño fetal en un grupo de pesos comprendidos entre 1000 y 2000 gramos, fue mayor después de la cesárea que después del parto vaginal, hecho confirmado posteriormente por otros autores. (78)