Factores de riesgo y causas de prematuridad
Autor: Dra. María Isabel Duran Cala | Publicado:  14/12/2010 | Ginecologia y Obstetricia , Pediatria y Neonatologia | |
Factores de riesgo y causas de prematuridad .9

Es evidente que de un correcto cuidado prenatal se reduce considerablemente la incidencia de parto pretérmino, y mejora el pronóstico de pretérmino; por lo tanto, es necesario desarrollar constantemente nuevos métodos de evaluar los cuidados prenatales.

Terris no encuentra una relación exacta entre el parto pretérmino y los cuidados prenatales, haciendo referencia a los trabajos de Eastman que señaló que las diferencias encontradas por él en la atención prenatal de madres con pretérmino y madres con niños a término podrían no ser debidas a la atención prenatal. (89, 90)

Existen condiciones que predisponen al parto pretérmino, así como las medidas a tomar durante la atención prenatal, debiendo el obstetra prestar atención especial a las infecciones agudas o crónicas, como es la pielonefritis, a veces pobres en síntomas; a la necesidad de orientar a la gestante sobre la conveniencia de ingerir un mínimo proteico diario, así como las desventajas del abuso del consumo de cigarrillos.

Es necesario el diagnóstico precoz de la preeclampsia, gestación múltiple, sangramientos del tercer trimestre, etc., así como las modificaciones precoces del cuello uterino (acortamiento, permeabilidad, centralización y descenso de la presentación) mediante exámenes vaginales excesivos, lo cual nos haría valorar el ingreso precoz de la gestante.

El diagnóstico precoz de la incompetencia cervical llevará a la corrección de la misma mediante las distintas técnicas quirúrgicas.

Como hecho importante, debemos señalar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada mediante el empleo de agentes bloqueadores de la actividad uterina (tocolíticos). Resulta de interés la utilización de los medicamentos betamiméticos por vía parenteral o endovenosa, que ejercen su acción sobre el músculo uterino, aunque no están libres de efectos secundarios, sobre todo en la madre (hipotensión, taquicardia, cefalea, etc.), no habiéndose observado efectos secundarios en el feto; se debe comenzar por vía endovenosa frente a síntomas y signos de un trabajo de parto pretérmino. Resulta útil la obtención de líquido amniótico para la determinación de fosfolípidos, que nos informará del grado de madurez pulmonar, hecho de valor para la atención subsecuente del mismo por el pediatra.

Según Briscoe, no hay aumento de la mortalidad neonatal debida a la estimulación del trabajo de parto con oxitocina, lo que concuerda con los hallazgos de Thompson, siempre que su empleo esté justificado y con los cuidados necesarios, cuando se hace mención al trabajo de parto pretérmino no es posible dejar de señalar el problema del empleo de analgésicos y anestésicos por la posible, repercusión de los mismos sobre el recién nacido.

Es conocido que la hipoxia es la principal causa de muerte en la primera semana de vida. El empleo racional de analgésicos y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que, tanto la anestesia sola como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora. Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontró en niños con pesos comprendidos entre 1.500 y 2.000 gramos, que después de emplear la anestesia en el parto la mortalidad se duplicaba, siendo las cifras similares para los anestésicos generales como para los narcóticos de conducción. (89,90)

Cosgrove señala que la anestesia espinal, incluyendo el Saddle Block, disminuye la oxigenación fetal. Galloway, en doce casos donde se empleó la sedación profunda para evitar el parto pretérmino, encontró cinco muertes atribuibles a dicha sedación, habiéndose empleado los medicamentos dentro de las siete horas inmediatas al parto.

En un estudio realizado por Galloway, de 640 nacidos pretérmino, 94 lo hicieron en presentación pelviana, para un 15,31%. Según Hellman, la incidencia de presentaciones pelvianas alcanza a un 27,2% en fetos con pesos comprendidos entre 1.000 y 1.500 gramos, y un 8% en el grupo de peso de 2.001 a 2.500 gramos. Thompson reporta que la incidencia de parto pretérmino es 4 veces mayor en la presentación pelviana que en la cefálica, encontrando que las causas inmediatas que precedieron al parto fueron la rotura prematura de membranas (31,2%) y la rotura del seno marginal (17,2%). Hall y cols., encuentran una mayor frecuencia de prolapso del cordón en las presentaciones pelvianas. (75, 89,90)

La presentación pelviana es muy frecuente en el parto pretérmino, encontrándose que el 11,8% de los partos pretérmino ocurren en presentación pelviana, alcanzando el índice de parto pretérmino en dichas presentaciones un 23,1%, mientras que en la totalidad de los partos la proporción no supera el 6,8%, o sea, que el parto pretérmino es 3 veces mayor en la presentación pelviana.

Se discute el valor que la cesárea pueda tener para mejorar las condiciones del recién nacido pretérmino en la presentación pelviana, ya que el parto por cesárea en este tipo de presentación se ha hecho más frecuente en los últimos años.

Sin embargo, Dieckman y Brown, en 1939, reportaron que el daño fetal en el grupo de pesos comprendidos entre 1.000 y 2.000 gramos, fue mayor después de la cesárea que después del parto vaginal, hecho confirmado posteriormente por otros autores. (23, 45)

La decisión de realizar la cesárea requiere un fino juicio; sus indicaciones se decidieron en las siguientes circunstancias, si no hay progreso satisfactorio hacia el parto espontáneo, y Cuando el polo pelviano se encuentra muy alto ya que, en estos casos, el segmento Inferior no está ocupado fácilmente por la parte que se presenta, pudiendo romperse las membranas y prolapsarse el cordón; además, a veces en estos casos la dilatación es incompleta, con retención de la cabeza en el período expulsivo.

Por tanto, para un peso estimado de 2.000 gramos, para indicar una cesárea parece razonable utilizar los mismos principios que para un niño maduro entre 1.500 y 2.000 gramos; cada caso debe individualizarse. En estas condiciones, la determinación aproximada del peso fetal mediante ultrasonografía, puede ser de gran valor (Hellman, Robayoski, etc.). (88, 89, 90)

La conducción del trabajo de parto pretérmino, el diagnóstico del estado de déficit de oxígeno, el no permitir que este hecho persista por mucho tiempo, así como el empleo adecuado de los procederes obstétricos, constituirán los hechos más importantes en la lucha contra la mortalidad de estos recién nacidos.

Existen pocos estudios sobre la epidemiología del parto pretérmino; la mayoría de los estudios se han realizado sobre nacimientos de bajo peso o nacimientos pretérmino pero no específicamente sobre el trabajo de parto pretérmino. Dentro de los aspectos más discutidos en los últimos años, con respecto al parto pretérmino, se encuentra la relación del mismo con la presencia de corioamnionitis, planteándose esta última como causa del 20-30% de los partos pretérmino. Armir y Duff realizaron una revisión de la literatura inglesa de 10 años (1980-1990) sobre parto pretérmino. En un 13% hubo corioamnionitis demostrada por cultivos de líquido amniótico. (89, 90)

En el diagnóstico del trabajo de parto pretérmino hay que tener en consideración los siguientes componentes. Identificación de la gestante de riesgo,

Detección de los signos tempranos de alarma y Diagnóstico del trabajo de parto establecido.

El antecedente de un parto pretérmino previo se correlaciona muy fuertemente con un parto pretérmino posterior.
El estudio de Carr-Hill, en Escocia, mostró que las mujeres cuyo primer parto había sido pretérmino, tenían un riesgo 3 veces mayor que las que lo tuvieron a término, de volver a tener un parto pretérmino. (90)

Las mujeres con historia de parto pretérmino, no sólo están expuestas al riesgo de recurrencia sino que las evidencias sugieren que este riesgo puede ser trasmitido a sus hijas. Wang y Porter, en sus estudios, han hallado asociación familiar con la

Premadurez. (76, 79,90)

En la corioamnionitis, se considera que 1/3 de los partos pretérmino espontáneos pueden ser provocados por una infección intra o extrauterina, especialmente en aquellos embarazos que terminan en el segundo trimestre o en el inicio del tercer trimestre. (79, 90)

Se considera a la corioamnionitis subclínica como posible causa del parto pretérmino. Productos bacterianos como los polisacáridos, pueden identificarse en el líquido amniótico sin que se hagan manifiestos otros signos de infección. (79, 90)

Las citoquinas segregadas por el huésped en respuesta a la infección, pueden comprobarse en el líquido amniótico de estos embarazos. Estas citoquinas (interleucinas 1-6-8 y el factor de necrosis tumoral) son productos resultantes de la activación de los macrófagos. Existe, además, un incremento en la formación de metabolitos del ácido araquidónico (eicosanoides), lo que promueve la irritabilidad uterina, la maduración del cérvix y ruptura de las membranas. La producción bacteriana de enzimas proteolíticas (proteasas, mucinasas y colagenasas) puede posiblemente superar la defensa de las membranas, debilitando el tejido conectivo de las mismas y del cérvix. Idealmente, la prevención de la prematuridad debería estar dirigida hacia la identificación y erradicación de los microorganismos patógenos confinados al tracto genital inferior. (79, 90)


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