Spangberg, refiere que histológicamente se puede observar una zona central de necrosis por licuefacción, con neutrófilos en desintegración y otros restos celulares rodeados por macrófagos vivos y en ocasiones linfocitos y células plasmáticas. En cuanto a la presencia o no de bacterias, algunos estudios han demostrado microorganismos vivos y muertos; pero no siempre estos son hallados. (23)

Diagnóstico:

Generalmente el diagnóstico no es difícil una vez realizado el examen clínico y valorado los síntomas subjetivos relatados por el paciente. Pero en algunas ocasiones, identificar al diente afectado puede ser más complicado. Es por esto que las pruebas diagnósticas son determinantes.

El diente involucrado estará muy sensible a la percusión, y no responderá a las pruebas de vitalidad pulpar, aunque puede dar una respuesta dolorosa al calor. (18,19)

Es importante diferenciarlo del absceso apical crónico agudizado que presenta las mismas características clínicas, excepto que en esta lesión no hay imagen radiolúcida apical y en el crónico agudizado sí.

a- Pruebas de vitalidad

Negativas

b- Dolor espontáneo:

Muy intenso, pulsátil, localizado, se puede irradiar

c- Dolor a la palpación sobre apical:

Intenso

d- Dolor a la percusión

Muy intenso

e- Movilidad:

Mayor

f- Afectación de los tejidos blandos

Inflamación localizada, difusa, celulitis

g- Radiográficamente:

Ningún signo o ensanchamiento del espacio del ligamento.

Tratamiento:

El tratamiento se realizara en dependencia de la fase clínica que esté instaurado el absceso.

1. Si se encuentra en la fase inicial donde no hay edema visible ni toma del estado general y los síntomas son similares a una periodontitis apical se realizará el tratamiento de la siguiente forma:

Siempre que sea posible, se realizara el drenaje a través del conducto por medio una lima hasta la zona de mayor constricción juntamente con una buena irrigación para ir barriendo todos los elementos necróticos del o de los conductos en dependencia del diente a tratar, luego se colocará una cura medicamentosa dentro del conducto y se colocará una obturación provisional.

La incisión y el drenaje a través de los tejidos tienen pocas indicaciones, solo estará indicada cuando no se pueda realizar el drenaje a través del conducto. Y siempre que la hinchazón esté localizada y tenga una consistencia fluctuante. Se indicará tratamiento con antibiótico fundamentalmente cuando exista tumefacción difusa; en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con signos sistémicos de enfermedad (fiebre, malestar general) y analgésicos para aliviar el dolor. También se le indicara al paciente tratamiento con laserterapia de baja potencia por las propiedades que tiene el mismo de analgésico, regenerativo y antiinflamatorio. (17)

2. Si el paciente acude con inflamación evidente, dolor y presencia o no de síntomas generales:

Se realizará la limpieza del conducto como en la fase inicial dejando el conducto abierto por 72 horas y se indicará antibióticos y analgésicos, y una vez controlada esta fase se procederá al tratamiento del conducto seguido de su obturación y restauración definitiva del diente afectado. (17)

Absceso apical crónico, es un proceso inflamatorio crónico generalmente asintomático, de poca virulencia y larga duración en la que existe una invasión de microorganismos al periápice que se localiza en el hueso alveolar periapical, donde ocurre lisis de tejido y hay presencia de pus limitada por una fibrosis, que puede acompañarse de un proceso fistuloso y drenar en forma continua o intermitente. (21)

Granuloma apical, es una masa de reacción de granulación, localizado alrededor del ápice radicular. El granuloma surge en respuesta al estímulo nocivo de baja intensidad, proveniente del canal radicular. El granuloma está constituido morfológicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas y sustancia fundamental. El granuloma puede tener excelente capacidad de regeneración y rápidamente se convierte en tejido periapical normal, cuando el irritante es removido, o sea, el canal radicular es tratado. (20)

Quiste apical, es una lesión que puede originarse a partir de un granuloma, donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, y se forma una cápsula quística de forma redondeada con una bolsa que guarda algún contenido en su interior pudiendo ser líquido. (19)

Las principales causas de las enfermedades periapicales son:

1. Naturales:

a. Caries
b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo)
c. Atrición
d. Abrasión
e. Anomalías morfológicas dentales
f. Envejecimiento
g. Idiopáticas (reabsorción interna)
h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria)

2. Iatrogénicas (provocadas por el estomatólogo)

a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar)
b. Colocación de materiales irritantes
c. Colocación de sustancias medicamentosas
d. Microfiltración
e. Movimientos ortodóncicos
f. Raspado periodontal

La zona apical puede recibir diferentes irritaciones por distintas vías. La vía más frecuente es sin duda la llegada de factores irritantes a partir del filete radicular como la consecuencia final de un proceso pulpar, cuando se ha vencido la defensa de la pulpa. (14)

Kastz ha demostrado que los microbios son el factor causal más importante en las enfermedades pulpares y periapicales. Otros agentes nocivos son toxinas bacterianas, fragmentos de bacterias y tejidos del huésped alterados y traumas. (24)

También los microorganismos pueden invadir el periápice por caries de cuello, bolsas periapicales y las bacteriemias. (20)

1. La Prueba Pulpar eléctrica: El uso de la prueba eléctrica cuenta con más años que el uso de las radiografías en la estomatología. Este método fue introducido por Magitot en 1867 para localizar dientes con lesiones cariosas, mientras que Marshall en 1891 y Woodward en 1896 usaron la electricidad para determinar la vitalidad de los dientes. (25)

Existen dos métodos básicos en estos probadores pulpares, aquellos monopolares y los bipolares y difieren uno de otro en el número de electrodos y la forma como se cierra el circuito para producir la electricidad. (25)