Otro elemento a tener en cuenta es que el concepto de riesgo debe considerarse en forma dinámica y que uno o más factores pueden modificarse tanto en la etapa preconcepcional como durante el embarazo así como que durante la gestación, el parto o el puerperio pueden surgir nuevos factores de riesgo para los cuales es necesaria la aplicación de estrategias que eliminen o modifiquen favorablemente las nuevas situaciones surgidas.

El nacimiento de un niño sano es un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias el proceso de reproducción se convierte en un acontecimiento sombrío y peligroso, el cual puede dar por resultado morbilidad, secuelas y en última instancia la muerte de la madre o del producto.

Las tasas de mortalidad materna y perinatal son indicadores que reflejan la condición social de la mujer, la morbilidad subyacente y la calidad de vida de una sociedad, la situación social, cultural, económica y política, la cobertura, la eficacia y eficiencia de los servicios de salud y las condiciones de educación, alimentación y vivienda en un sitio determinado. (2,7)

Otro elemento que es necesario comentar en el contexto de esta investigación se refiere a la clasificación del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). Con relación a esto es importante apuntar que existen diversas clasificaciones de riesgo preconcepcional, pero ninguna puede sustituir el pensamiento médico en cada caso en particular, es decir, que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden conceptualizarse, se debe aplicar un enfoque integral, analítico e individualizado en cada caso. El riesgo puede ser de carácter biológico, psíquico, social y ambiental, por lo que pueden influenciarse entre ellos. En esta investigación se asumió la siguiente clasificación de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (1)

De carácter biológico: menor de 18 años, mayor de 35 años, desnutrición materna preconcepcional, anemia, talla inferior a 150 cm.

Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto a repetición del segundo trimestre, multiparidad, espacio intergenésico corto, defunciones neonatales anteriores, defunciones fetales anteriores, parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer (BPN), hipertensión gestacional anterior, cesárea anterior.

Afecciones asociadas: asma bronquial, diabetes mellitus, diabetes gestacional, hipertensión arterial crónica y gestacional, sicklemia, anemia y sepsis vaginal.

Antecedentes socioambientales: bajo nivel de escolaridad, madre soltera, relaciones sexuales inestables o conducta sexual promiscua, hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol, drogas), condiciones de vida y trabajo adversas.

Riesgo genético: antecedentes de malformación anterior, antecedentes familiares de malformación congénita o enfermedad genética, condición de portador de alguna enfermedad que pueda transmitirse.

2. La planificación familiar como herramienta básica para el enfoque integral del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)

La planificación familiar significa una actuación consciente basada en el sentido de responsabilidad de la pareja, se desarrolla sobre la base de disminuir el riesgo materno infantil y en apoyo al ejercicio de la igualdad de la mujer; permite a la pareja decidir cuándo desea empezar a tener hijos y cuántos tener. Posibilita tener al hijo cuando se desee, en el momento más favorable y oportuno para el niño, la madre y la familia al permitir espaciar los nacimientos (al menos dos años) y evitar los embarazos antes de los veinte y después de los treinta y cinco años, ayuda a conseguir que los niños nazcan más fuertes y sanos. (1,6)

Los programas de planificación familiar han contribuido a que mujeres de todo el mundo eviten 400 millones de embarazos no deseados. Como resultado se han salvado la vida de muchas mujeres de embarazos de alto riesgo y de abortos en circunstancias peligrosas. Cada año mueren entre 13 y 15 millones de niños menores de 5 años. Si se espera por lo menos dos años entre el nacimiento de un niño y otro, tres a cuatro millones de estas muertes podrían evitarse. (6)

En Cuba, la planificación familiar como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuándo tener hijos que deseen mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos; su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materna infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable. (1)

El uso eficaz de la planificación familiar permite lograr una actuación o acción consciente basada en el principio de la responsabilidad de la pareja para tener hijos en los momentos que le sean favorables, lograr decisión en la reproducción y que esta se haga de forma responsable, para lo cual es necesario propiciar acciones de información, orientación, educación y servicios de eficiencia relacionados con la planificación familiar y promover estructuras de comunicación y servicios relacionados con la planificación familiar y la salud reproductiva que tengan en cuenta las necesidades propias de los jóvenes y adolescentes. (1)

Estos aspectos se han tenido en cuenta para el diseño de la propuesta de intervención educativa en esta investigación.

Cuando la planificación familiar se utiliza adecuadamente, se evita la realización de abortos así como sus complicaciones en condiciones de riesgo, el cual sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en muchas partes del mundo debido a sus secuelas más conocidas, como son shock, perforaciones uterinas, hemorragias, retención del huevo muerto, obstrucción de trompas e infertilidad secundaria. (1,6)

Una de las metas de todo programa de planificación familiar de éxito es ofrecer una variedad de opciones de anticonceptivos (1). Esa variedad permite a la pareja elegir el método que responda mejor a sus necesidades de reproducción; se entiende que estas pueden cambiar con el tiempo.

Aunque se dispone más ampliamente que antes de estos servicios, más de 120 millones de mujeres en el mundo en desarrollo quieren espaciar o limitar los nacimientos, pero no tienen acceso a anticonceptivos y se espera que el número de parejas en edad de concebir aumente por lo menos en 20 millones cada año (1,6). Alrededor de 585.000 mujeres mueren anualmente debido a causas relacionadas con el embarazo, más de una mujer por minuto cada día. (17)

Todos los programas de planificación familiar en el mundo son coherentes con determinadas políticas definidas, como son la reducción o incremento de la población, el estímulo del derecho de la pareja o de la mujer en la libre decisión de la reproducción y la disminución de la consecuencia del elevado riesgo materno infantil relacionado con las conductas reproductivas nocivas de individuos o de un universo dado. (1)

No obstante, a la intención de esas políticas de salud, los indicadores relacionados con la salud materno infantil tienen variabilidad en dependencia del desarrollo de un país, por eso se puede observar que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil se relacionan con complicaciones del embarazo. (9,16)

En los últimos cuatro lustros han sucedido un grupo de acontecimientos sociales en lo que a la salud de la mujer se refiere en Cuba, por ejemplo, la mujer cubana reclama con fuerza no ser vista solo como madres, sino en su real dimensión como mujer, recaban mayor participación en el proceso de la salud y en todo el proceso del desarrollo. Actualmente se brinda como prioridad del sistema de salud una atención diferenciada a jóvenes y adolescentes.

Cada día se hace más necesario disponer de servicios eficientes de planificación familiar como consecuencia del propio desarrollo social y de salud, se mantiene como principio ético fundamental el derecho que tiene la pareja o la mujer de decidir de forma libre y consciente sobre el tamaño de la familia y la libertad soberana sobre sexualidad y reproducción. Otro acontecimiento realmente muy importante ha sido la incorporación consciente y progresiva del hombre a participar activamente durante diferentes etapas del proceso reproductivo y en el de la salud integral de la pareja y la familia. (1)

3. La Atención Primaria de Salud (APS) en Cuba como vía fundamental para la atención integral al riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)

En el nivel de la APS existe un programa para el control del riego preconcepcional, que se desarrolla en todos los consultorios médicos de la familia, se centraliza a nivel del policlínico y tiene como objetivo fundamental incidir y modificar positivamente el riesgo existente antes de que la mujer se embarace con el fin de lograr que la concepción ocurra en las mejores condiciones posibles. (1)

Este programa establece una negociación con la pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo con pleno conocimiento de su riesgo, de modo que espere un tiempo (acordado entre ambas partes) para su estudio y mejoramiento. Durante este debe usar algún método anticonceptivo. Esta conducta debe guiarse con una orientación adecuada, no imponerse, ya que se rompería la relación de respeto médico–paciente. (1)

Para lograr la identificación, control y seguimiento del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) es fundamental la dispensarización este. Este constituye un proceso organizado, continuo y dinámico de evaluación e intervención planificada e integral con un enfoque clínico, epidemiológico y social del estado de salud de los individuos y familiares. Es un proceso coordinado y ejecutado por el equipo básico de salud, el cual se desarrolla a través de registrar a las personas y familias por tres vías fundamentales (18):

• Presentación espontánea de los individuos
• Visitas programadas a las viviendas.
• Actualización sistemática, en coordinación con los CDR, las brigadistas sanitarias y otros líderes de la comunidad.