En nuestra experiencia POSSUM es complicado pues requiere aplicar una fórmula matemática y no la simple suma de los puntos obtenidos, no alcanza nunca 95% de efectividad pronostica de morbimortalidad y tampoco resulta un buen predictor de reintervenciones, pero es un instrumento de comparación internacional entre las diferentes Instituciones, especialidades y cirujanos.

Estamos de acuerdo con Bollschweiler (183) con que ninguno de los scores examinados es útil para la predicción preoperatoria de la evolución posoperatoria de un paciente individual.

En la Tabla 12, Reintervenciones según presión intraabdominal (PIA) y estado al egreso, observamos que en la mayoría de los pacientes reintervenidos no se midió presión intraabdominal (PIA) (76,1%), solo consta en 33 de los 138 pacientes reintervenidos, y tampoco de manera sistemática, por lo que no podemos sacar ninguna conclusión valida de nuestros hallazgos, excepto lamentar que en muchos casos se midió la presión intraabdominal (PIA) y no se documentó en la HC o se midió una sola vez para ayudar a decidir una reintervención dudosa.

Elegir 15 cm de H20 u 11 mm Hg (en realidad 10,95 mm HG) como punto de corte para dividir la muestra en pacientes sin hipertensión abdominal ( presión intraabdominal (PIA) ≤ 15 cm de H20 u 11 mm Hg) o con hipertensión abdominal ( presión intraabdominal (PIA) >15 cm de H20 u 11 mm Hg) es simplificar la escala tradicional de cuatro grados, en vista de que los efectos deletéreos de la hipertensión abdominal comienzan a partir de los 10 mm Hg, incluir otros rangos solo contribuye a conductas expectantes, llegar a la certeza de la necesidad de reintervenir cuando existe fallo de órganos hace dudar de la validez de las escalas pronosticas.

En Cuba, la experiencia publicada (184) reporta una presión intraabdominal (PIA) promedio antes de la reintervención de 14,95 ± 5,2 cmH2O, y post- reintervención 12,17 ± 3,44 cmH2O, diferencias significativas (p < 0,05).

Es la tendencia de la presión intraabdominal (PIA) al aumento o al decremento lo que apoya o no el criterio de reintervención, hecho reconocido por Moore (185), pero esperar porque la presión intraabdominal (PIA) se eleve a una determinada cifra puede retrasar una reintervención necesaria.

La medición de la presión intraabdominal se ha regularizado midiendo la presión a través de un catéter de Foley en la vejiga (186), pero a solo 30% de los pacientes quirúrgicos de la terapia intensiva se les monitorea la presión intraabdominal (PIA) (187).

En el sistema de clasificación de Burch (21),la hipertensión abdominal se define como una presión mayor de 10 mm Hg, en pacientes no críticos la presión intraabdominal (PIA) normal promedio es 6.5 mm Hg (188), en el posoperatorio el edema de las vísceras abdominales y la disminución de la compliance abdominal causada por el dolor, produce niveles parecidos de presión intraabdominal (PIA).

Esperar que la presión aumente puede causar un síndrome compartimental de una mortalidad de 50% (47), aunque el momento optimo de descompresión se desconoce, son las tendencias de los cambios de presión más importantes que la cifra absoluta.

La Hipertensión abdominal se caracteriza por distensión abdominal, los hemidiafragmas se desplazan hacia arriba, con disminución de la compliance y el volumen torácico; se incrementan la presión pico de las vías aéreas, la presión intratorácica, y la presión venosa central; hay disminución del gasto cardiaco, por aumento de las resistencias venosas sistémicas (aumenta la poscarga), hay disminución del retorno venoso, hipercapnia, hipoxia, acidosis y oliguria. El desarrollo de fallo de órganos es un indicador de síndrome compartimental y de la necesidad de descomprimir el abdomen.

La descompresión súbita del abdomen puede provocar un aumento del volumen tidal, con alcalosis respiratoria y caída rápida de la precarga efectiva, debido a la expansión de las venas abdómino-pélvicas, lo que traerá hipovolemia y fallo cardíaco agudo. La carga acumulada de hidrogeniones, potasio y radicales libres será liberada de forma masiva a la circulación y se producirá un síndrome agudo de reperfusión, por tanto hay que prevenir el síndrome compartimental y un indicador mejor que la toma de la presión intraabdominal (PIA) es hallar la presión de perfusión de las vísceras abdominales.


Presión de perfusión intraabdominal

La presión de perfusión abdominal es una medida de la perfusión visceral, se obtiene de la diferencia entre la presión arterial media y la presión intraabdominal, y es más significativa que la presión intraabdominal (PIA), en cuanto a predecir los efectos del aumento de la presión intraabdominal sobre la perfusión de las vísceras abdominales, además de su utilidad como meta de reanimación: mantener una presión de perfusión abdominal igual o mayor a 60 mmHg se correlaciona con la supervivencia en el síndrome compartimental abdominal (189-191).

Ningún modelo pronostico de los analizados incluye la presión intraabdominal (PIA) ni la presión de perfusión intraabdominal como variables de interés, sin embargo la inclusión de estos parámetros puede mejorar la exactitud de los modelos pronósticos.

En la Tabla 13, Reintervenciones según calificación del cirujano y estado al egreso, encontramos que la mayoría de los pacientes reintervenidos fueron operados inicialmente por especialistas (61,6%), 23,2% por residentes y 15,2% por profesores, lo que no revela el comportamiento del servicio de cirugía del hospital Enrique Cabrera, donde 30-35% de la actividad quirúrgica es realizada por los residentes, por lo que las Reintervenciones no pueden adjudicarse a rendimiento de curvas de aprendizaje.

Considerando a los especialistas y profesores como un mismo grupo, el OR: 0,99 (IC 95%: 0,36 a 2,73, revela que la calificación del cirujano no se relacionó con la frecuencia de reintervenciones, las operaciones más difíciles y complejas en general no son realizadas por el personal en formación, sino por los especialistas ya graduados y por tanto no supervisados.

Eso nos lleva directamente al problema de las competencias y los desempeños, por ejemplo, para alcanzar las competencias básicas en las operaciones laparoscópicas se requiere realizar de 30-50 procedimientos, en ciertas operaciones como la reparación laparoscópica de hernias la cifra es 100-200 casos (192-193), sin embargo los programas de entrenamiento de los residentes exigen menos de 10 casos (194), por lo que ese entrenamiento reducido no los hace competentes (195).

Aunque 200 colecistectomías laparoscópicas es la cifra que determina el fin de la curva de aprendizaje para esta operación la incidencia de lesión de la vía biliar no desaparece del todo (196).

El entrenamiento de los programas de residentes, que duran de 3-5 años, puede no cumplir las expectativas del desempeño esperado de los egresados como especialistas de Cirugía (197). Existe un dilema entre la competencia que prometen los programas de residencia y la verdadera competencia que alcanza el residente, especialmente la que él siente que posee (198).

Mientras que un músico profesional, un atleta de élite o un máster de ajedrez necesita 10 años o 10,000 horas de práctica para alcanzar el grado (199), el número de operaciones realizadas por los residentes no cubre todo el espectro de los al menos 200 procederes que contemplan los core curriculum de las residencias de Cirugía General.

También existe diferencia entre lo que los profesores de Cirugía enseñan y lo que los Residentes quieren aprender, los primeros enseñan fisiopatología e historia natural de la enfermedad, los residentes se interesan más por las técnicas (200).

Ante ese panorama no es sorprendente que 13% de los pacientes quirúrgicos de Cirugía General y vascular se compliquen, y 2% fallezcan en el postoperatorio (197), no obstante, la falta de supervisión a los residentes no es responsabilidad de ellos.

La recomendación de aprendizaje en simuladores puede mejorar la seguridad del paciente y las habilidades quirúrgicas de los residentes (201).

En una revisión de 607,683 casos quirúrgicos procedentes de 234 hospitales, del 2006 al 2009, el programa de mejoría de la calidad del colegio Americano de cirujanos American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), encontró que los residentes de Cirugía ocasionaban 6.1% de morbilidad adicional, pero no mortalidad, que se mantenía en 1.4 muertes cada 1,000 procedimientos de cirugía general y vascular (202).

En nuestros casos solo 23,2% de las operaciones iniciales fueron realizadas por residentes, y ninguna Reintervención fue hecha sin la presencia de un especialista, de un profesor, o de ambos, concluyendo que 76,8% de las operaciones que resultaron en Reintervenciones quirúrgicas estuvieron a cargo de cirujanos certificados en la especialidad.