La frecuencia de reintervenciones varía con el tipo de enfermedad, la operación realizada, si el Servicio tiene un gran volumen de casos o no, el nivel de la Institución de salud y características del paciente reconocidas como factores de riesgo de reintervención, así en las operaciones electivas de cuello, se reporta 7,45% de reintervenciones (64), en las gastrectomías totales por cáncer 12,6% (65). En cirugía de urgencia por diverticulitis perforada hasta 27% de reintervenciones (66).

Si se considera reintervención a toda la que suceda la primera, sin imponer límite de los primeros 30 días posoperatorios, las reintervenciones más frecuentes son por hernias incisionales, obstrucciones por bridas y recidiva de enfermedad neoplásica (67).

Como ya mencionamos, en Cuba se han reportado cifras de reintervenciones abdominales de 1,3% - 2,6%1) en Servicios de Cirugía General (22-23), 10,6% en Terapia Intermedia de Cirugía (24), 17% en UCI (25) y 11, 93% en Cirugía Gastroduodenal (26).

En especialidades como Neurocirugía se realizan 21,1% de Reintervenciones (68), en pacientes mayores de 70 años 12,5% (69). En Hospitales generales de Méjico se han reportado 24,4% de reintervenciones (70).

En resumen, no existe una cifra aceptable de Reintervenciones quirúrgicas, varían entre los países, los servicios quirúrgicos y los hospitales. El rango que encontramos, 2,6%, coincide con el de otros investigadores cubanos, y es más bien bajo respecto al de otros países. (2)

En la Tabla 1 (ver anexos), Reintervenciones según la edad y estado al egreso, vemos que la distribución por edades de las reintervenciones fue: 20-40 años 37%; 41-60 años 30,4% y más de 60 años 32,6%, diferencias no significativas. Comprobamos que la edad es un factor que influye en la supervivencia de los reintervenidos: 74,1% (83/112) de los Vivos tenían 60 años o menos, pero 61,5% (16/26) de los fallecidos tenían más de 60 años: OR 4,57 (IC 95% 1.86 a 11.21).

La probabilidad de fallecer en los reintervenidos de más de 60 años es 4,5 veces mayor, que en los menores de 60 años.

No obstante algunos estudios no consideran la edad un factor que aumente el riesgo quirúrgico, y le conceden más relevancia a factores como la Clasificación ASA preoperatoria del paciente y a la experiencia del cirujano actuante (66), llegando a la conclusión que ni la edad ni el sexo del pacientes permiten prever el curso posoperatorio (71).

La edad, como factor de riesgo, puede ser desestimada en poblaciones de pacientes que presentan una condición mórbida frecuente en grupos de edades específicos, como la diverticulitis y el reflujo, pero no sucede así en enfermedades de amplia distribución etaria, donde las diferencias de desenlace se asocian claramente a la variable edad.

La mayoría de los autores, establece el punto de corte de comparación a los 60 años, como lo hicimos en esta investigación, otros han seleccionado los 65, los 70 y aun los 55 años como punto de corte de su muestra.

La edad es un factor predictor importante que aumenta significativamente la exactitud de la predicción (P=0.0228) (72), la edad aumenta el riesgo de Mortalidad por el deterioro de la función orgánica (73), se ha reportado un aumento del riesgo (odds ratio 1.0105) por cada año de incremento de la edad (74).

En esta investigación la edad superior a los 60 años en los reintervenidos, incrementa 4 veces el riesgo de morir.

En la Tabla 2 (ver Anexos), Reintervenciones según género y estado al egreso, notamos que la mayoría de los pacientes reintervenidos pertenecían al género masculino: 81/138 (57%), para una relación 1.4:1 con el sexo femenino. Aunque la diferencia entre los sexos no fue significativa p= 0.31, el OR: 1,28 (IC 95%: 0.54-3.01) revela que el sexo masculino tiene mayor riesgo de Reintervención quirúrgica que el sexo femenino.

En general la relación de la Mortalidad posoperatoria con la variable Genero esta en dependencia de la muestra que se esté investigando, en Cirugía vascular la mortalidad pediátrica del sexo femenino es mayor 18% comparada con el masculino (75).

También en los pacientes adultos de cirugía cardiovascular se ha reportado una mayor Mortalidad en las mujeres (76), hasta plantear un riesgo de 2,5 veces más en los reemplazos valvulares aórticos (77).

El índice de Peritonitis de Mannhein reconoce un riesgo de 5 puntos al sexo femenino en relación al masculino (78), sin embargo en la Cirugía de la obesidad mórbida se ha planteado que el sexo masculino es un factor de riesgo de mortalidad (79).

Al parecer la relación sexo-mortalidad esta en referencia a enfermedades y procedimientos quirúrgicos específicos, no generalizables a todos los casos, pero en esta serie de reintervenciones los hombres tuvieron un riesgo mayor (1.28 veces) de ser reoperados respecto a las mujeres.

En la Tabla 3, Reintervenciones según Estadía y estado al egreso, vemos que la mayoría de los pacientes reintervenidos (41,3%) tuvieron una estadía entre 8 a 30 días (57/138); entre 31-60 días, hallamos 41 pacientes (29,8%); con más de 60 días, 23 pacientes (16,6%); el resto (12,3%) tuvo estancias de siete días o menos.

Las estadías más prolongadas fueron causadas por reintervenciones múltiples, en el curso de laparotomías programadas o a demanda y pacientes con fístulas digestivas.

La segunda, tercera y cuarta semana se corresponden con el mayor número de fallecidos: 46, 1% (12/26) de los reintervenidos.

Comparando la mortalidad de 30 días (18/26) con la de más de 30 días (8/26), las diferencias no fueron significativas entre ambos grupos p: 0,18 (p > 0.05). OR: 0,44 (IC 95%: 0.17-1,10).

Por lo que la estadía prolongada, que se asocia a las reintervenciones, no se pudo correlacionar con la mortalidad. Es decir que estadía prolongada no significa desenlace fatal.

La estadía prolongada se correlaciona con la presencia de complicaciones que se presentan antes del egreso del paciente, sucede que algunos pacientes son dados de alta y la complicación aparece después, causando un Reingreso cuya estadía no se suma a la primera estadía.

La Mortalidad y la estadía son datos administrativos que se han utilizado para medir la calidad de la asistencia médica, pero la frecuencia de Reintervenciones, Reingresos y Remisiones han devenido en los indicadores modernos de medición de la calidad de los Servicios (80).

En la tabla 4 (ver Anexos), Reintervenciones según comorbilidades y estado al egreso, del total de 138 reintervenidos, 45 de los Vivos (32,6%) y 25 de los fallecidos (18,1%) presentaban una Comorbilidad, la incidencia general de comorbilidades en los reintervenidos es 50,7% (70/138). En los 112 Vivos encontramos 56 morbilidades en 45 pacientes, ya que algunos (11 pacientes) tenían más de una enfermedad asociada, lo que significa que 40,1% de los de reintervenidos (45/112) Vivos tenían Comorbilidades, pero entre los fallecidos (25/26), 96,1% presentaba una enfermedad asociada.

Esta diferencia es significativa X2 26,45, para p < 0.05, OR: 37,22 (IC 95% 4.87-284.6), una probabilidad de mortalidad 37.2 veces mayor para los pacientes reintervenidos que tienen comorbilidades.

Las comorbilidades se asocian a un aumento de las complicaciones locales y sistémicas, y a la mortalidad (81). Cada enfermedad de base tiene complicaciones específicas, así como cada comorbilidad también tiene complicaciones propias (82).

En general, los pacientes con comorbilidades son más viejos que los que no tienen comorbilidades, y tienen también, mayor estadía, mortalidad y costos (83).

El índice de Charlson, que es un índice de comorbilidades, tiene mayor poder discriminatorio que las variables sexo, edad, ingreso urgente/electivo y número de ingresos en el año precedente, para predecir complicaciones posoperatorias (84).

La Mortalidad de los 30 días posoperatorias aumenta con: la presencia de tres o más comorbilidades, enfermedad respiratoria y malignidad (85).

Las frecuentes complicaciones respiratorias posoperatorias, cuya incidencia varía entre 9-40%, se asocian a la presencia de enfermedades respiratorias previas y al hábito de fumar (85), por lo que se recomienda suprimir este hábito 6 semanas antes de una operación electiva.

En nuestros casos reintervenidos encontramos que 50,7% tenía, al menos, una comorbilidad, que estas no solo aumentan la frecuencia de complicaciones y mortalidad, también la frecuencia de reintervenciones.

En Cuba, en la población ≥65 años, predomina la HTA (55%), enfermedades del corazón (32,3%), Diabetes Mellitus (18,3%), Enfermedad Cerebro Vascular (9,3%), depresión (6,7%), y 22,3% hábito de fumar (86).

Por supuesto que la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, varía en cada país, e incluso, entre diferentes regiones del mismo país. Mundialmente causan 60% de la mortalidad y 45,9% de la morbilidad mundial. Proyectadas al 2020, si las tendencias se mantienen, representarán el 73% de las defunciones y el 60% de la carga de morbilidad (87).

En las Américas son causa del 44,1% de defunciones en hombres y del 44,7% en las mujeres menores de 70 años de edad, la más frecuente es la Hipertensión Arterial: 14 a 40%, aunque después de los 50 años, 50% de la población la padece (88).