Caracterizacion de las reintervenciones quirurgicas en el Servicio de Cirugia General .4
2.5 Técnicas de Reintervención abdominal.
En vista de que en algunos pacientes la operación inicial no controlaba el foco infeccioso intraabdominal, o que surgían nuevos focos de infección a pesar de los lavados y drenajes colocados en el abdomen, algunos cirujanos en la década del 70 pensaron que la cavidad abdominal debía dejarse abierta, como si fuera un absceso, durante 48-72 horas. Experiencias previas habían sido reportadas por Wangesteen en 1935 y por Ogilvie durante la segunda guerra mundial, pero fueron los franceses Hay y Maillard los que en 1979 publicaron la primera serie de casos de abdomen abierto, a partir de ese momento la experiencia se generalizó, y se convirtió en el tratamiento regular de los casos severos. Con el tiempo, a pesar de que la técnica lograba disminuir la mortalidad, no era inocua: los desequilibrios hidrominerales por las perdidas no cuantificables de la cavidad abdominal, las fistulas intestinales, la evisceración, las hernias incisionales y los altos costos que generaban los cuidados especiales de estos pacientes, hizo que perdiera terreno a favor de las laparotomías programadas y las laparotomías a demanda.
Pero aun hoy, el abdomen abierto o Laparostomías sigue teniendo indicaciones precisas (52):
1. Sepsis intraabdominal severa
2. Cirugía de control de daños
3. Síndrome compartimental abdominal
4. Cierre de la pared abdominal a tensión
5. Pérdida masiva de la pared abdominal
Muy pronto los inconvenientes del abdomen abierto hicieron surgir ingeniosas técnicas para evitar la evisceración y la pérdida de derecho a domicilio de las vísceras fuera de la cavidad abdominal, tratando de contenerlas dentro del abdomen abierto, así surgieron las Laparostomías contenidas, como la bolsa de Bogotá (53), las mallas de diferentes materiales (54), el Vacuum Pack (55), por mencionar las más conocidas y los cierres temporales usando solo la piel o pinzas de Backhaus.
Si dejar el abdomen abierto fue una medida heroica, destinada a controlar el foco de infección, prevenir la formación de nuevos focos en una cavidad cerrada y proteger el daño tisular causado a la pared abdominal con aperturas y cierres sucesivos, cerrar el abdomen se debatió entre laparotomías programadas o a demanda, las primeras acusadas de ser prematuras y a veces innecesarias, las segundas, de ser demoradas y de mayor mortalidad.
Nuevamente los cirujanos recurrieron a escalas pronosticas para decidir entre unas y otras.
2.6. Escalas Pronósticas de Disfunción Múltiple de Órganos.
En las laparotomías programadas la secuencia de las reintervenciones se decide ―a priori, según los hallazgos de la última operación efectuada; en las laparotomías a demanda es el deterioro del paciente lo que decide, ―a posteriori, la reintervención, según el puntaje de las escalas pronosticas de fallo orgánico.
Dos de las escalas más utilizadas son MODS y SOFA.
ESCALA MODS (56) Multiple Organ Dysfunction Score
Cuadro 4.
* PAR (pressure-adjusted heart rate). Se calcula FC x PVC/ PAM.
FC: frecuencia cardiaca. PVC: presión venosa central. PAM: presión arterial media.
ESCALA SOFA (57) (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
Cuadro 5: Escala SOFA
Se considera deterioro clínico cuando la puntuación sube 4 puntos por encima del nivel previo medido, y no mejoría cuando la puntuación se mantiene sin aumentar ni disminuir más de dos puntos (58).
Conclusión del capítulo.
Los esfuerzos de los cirujanos por controlar las reintervenciones quirúrgicas se expresan en miles de reportes, cientos de investigaciones y decenas de ensayos clínicos destinados a mejorar la morbimortalidad y la predicción de estos eventos.
El conocimiento de las variables asociadas al suceso Reintervención, desde el cuadro clínico del paciente y su evolución, la presión intraabdominal, los exámenes complementarios, las diferentes escalas pronosticas de Morbimortalidad, hasta los ingeniosos tratamientos diseñados por brillantes cirujanos, no han podido eliminar sus causas, prevenir su ocurrencia, ni eliminar sus consecuencias, tampoco existe un criterio único, que sea válido para todos los casos, y sobre todo, para decidir en un caso individual, pero el Marco histórico ha cambiado en base a la gran experiencia lograda en el campo de las Reintervenciones, especialmente las abdominales.
CAPÍTULO 3: CONTROL SEMÁNTICO
Reintervención es la operación que sigue a una primera operación, con la que tiene relación causa-efecto, separadas por un intervalo de tiempo que no excede los 30 días.
Complicación: suceso indeseable que sobreviene en la evolución de una enfermedad que no se corresponde con su curso natural y que empeora o agrava el pronóstico.
Objetivos no alcanzados en la primera operación: Fallo de la primera intervención en el control de la enfermedad o condición primaria.
Operaciones secuenciales: se establece una secuencia de operaciones programadas desde la intervención inicial.
Accidentes quirúrgicos: lesiones iatrogénicas causadas por los cirujanos o los anestesistas a sus pacientes.
Relaparotomía Programada: se define como la reintervención decidida y planificada por el cirujano en el momento de la primera intervención (1) para ser realizada, habitualmente, en las 24-48 horas siguientes.
Relaparotomía a demanda: consiste en realizar la apertura del abdomen cada vez que las condiciones clínicas del paciente lo aconsejen (59).
Laparostomías: el abdomen se deja abierto, sin ninguna interposición de material entre las vísceras y la pared abdominal, excepto gasas y compresas abdominales.
Laparostomías contenida: se interpone un material sintético o biodegradable entre las vísceras abdominales y la pared abdominal.
CAPÍTULO 4: MÉTODO
4.1. Tipo de estudio. Se realizo un estudio descriptivo, transversal, y retrospectivo de los pacientes reintervenidos quirúrgicamente en un Servicio de Cirugía General, en los 30 días siguientes a la primera intervención.
4.2. Escenario. Se estudiaron los pacientes reintervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía general del Hospital General Docente Enrique Cabrera, de la Ciudad de La Habana, de enero del 2005 a diciembre del 2008.
4.3. Población. En el periodo referido fueron intervenidos quirúrgicamente 5,271 pacientes. De ellos, 138 fueron reintervenidos fueron reintervenidos, al menos una vez, en los 30 días siguientes a la primera intervención quirúrgica, constituyendo estos la población de estudio (muestra).
Cuadro 6. Fuente: Departamento de Archivo y estadística