Caracterizacion de las reintervenciones quirurgicas en el Servicio de Cirugia General .3
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO
2.1 Valoración del contexto nacional e Internacional.
En Cuba se han reportado 1,3% - 2,6% de Reintervenciones abdominales en Servicios de Cirugía General (22-23); 10,6% en Terapia Intermedia de Cirugía (24) pero en UCI se eleva a 17% (25), y en Cirugía Gastroduodenal a 11,93% (26). La incidencia de las Reintervenciones abdominales varia en relación al grupo de pacientes seleccionados y al país, en Méjico, se reportan 4,8% de Reintervenciones en Traumas abdominales (27); en Chile, en Neoplasias Gástricas, 16,6% (28); hasta el no uso de drenajes abdominales se ha asociado a un aumento del número de Reintervenciones en Cirugía Oncológica (29).
Las Reintervenciones pueden ser clasificadas por el momento o por la causa por la que se deciden (30).
2.2 Clasificación de las Reintervenciones Quirúrgicas.
I. Según el Momento quirúrgico en que se deciden.
Planificadas desde la primera intervención.
1. Laparotomías programadas
2. Second Look
3. Control del Daño
No Planificadas durante la Primera Intervención.
1. Complicaciones Postoperatorias
2. Iatrogenias inadvertidas en la primera operación
3. Tratamiento de Secuelas de la Primera Intervención
4. Laparotomías a Demanda
II. Según la causa por la que se deciden:
I. Lograr Objetivos no alcanzados en la Primera Intervención Control de Hemorragia Control de Foco séptico
II. Operaciones de técnicas secuenciales
a) Cirugía de Control del daño
b) Laparotomías programadas
III. Por Complicaciones
a) Dehiscencia de suturas
b) Oclusiones Intestinales por bridas postoperatorias
c) Abscesos intra-abdominales
d) Hemorragias posoperatorias
e) Dislocación, obstrucción o extrusión de drenajes
f) Fistulas posoperatorias
g) Otras
IV. Por iatrogenias
a) Lesiones vías biliares
b) Lesiones vías urinarias
c) lesiones vísceras macizas
d) Lesiones de Vísceras huecas.
e) Cuerpos extraños
2.3. Presión Intraabdominal.
Normalmente la presión en la cavidad abdominal es de menos de 7 mm HG, cuando se eleva de manera persistente por encima de 12 mm HG surgen disfunciones de los sistemas: renal, intestinal, pulmonar, cardiovascular y nervioso central que pueden culminar en un síndrome compartimental cuando persiste por encima de los 20 mm HG (31).
La Hipertensión abdominal se ha clasificado en grados (Cuadro 3), correlacionándola con el deterioro funcional orgánico y proponiendo conductas terapéuticas de acuerdo a estos grados por Meldrum y col (34).
Cuadro 3: Presión intraabdominal (PIA)
Las causas más frecuentes de Hipertensión abdominal son: cirugía abdominal, peritonitis, trauma/quemaduras mayores, gastroparesia, íleo, pseudoobstrucción de colon, hemoperitoneo, pneumoperitoneo, ascitis, resucitación masiva con líquidos y sepsis (35).
El intestino es el órgano más sensible a la hipertensión intraabdominal y manifiesta daños antes que el riñón, pulmón, y corazón (36).
En modelos experimentales animales la elevación de la presión intraabdominal libera Citoquinas: IL-1b, IL-6 y TNFα, aumenta la formación de radicales libres y disminuye la producción celular de ATP, que se traduce por disfunción de la barrera intestinal y edema de la pared, translocación bacteriana, endotoxemia y fallo multiorgánico (37).
Un estudio de Presión Intraabdominal en fallecidos y Vivos con abdomen agudo, demostró que la presión abdominal promedio en los primeros era de 18 mm Hg y en los segundos de 15 mm Hg, pero no se encontró correlación con los puntajes obtenidos con APACHE II y MODS (38).
Solo 3.8% de las terapias intensivas quirúrgicas miden la presión intraabdominal (PIA) a todos los pacientes laparotomizados de urgencia (39).
La presión intraabdominal (PIA) normal en reposo es 6.5 mm Hg (rango 0.2–16.2 mm Hg) y se relaciona positivamente con el índice de masa corporal (40-41), observacion que hay que tener en cuenta en la Clínica quirúrgica.
El nivel de presión intraabdominal (PIA) que define Hipertensión abdominal no está establecido, aunque hay cambios fisiopatológicos con presiones entre 10–15 mm Hg (42-43-44) y siempre cuando excede de 25 mm Hg hay cambios clínicos importantes (45-46).
Un punto que se puede prestar a confusión es que algunos investigadores miden la presión intraabdominal (PIA) en cm de agua (cm H20) y otros en mm de mercurio (mm Hg), hay que recordar las cifras de conversión:
• 1 cm de H2O = 0.1 Kpa.
• 1 cm de H2O = 0.73 mm Hg.
• 1mm Hg =13,595 mm H2O
• 1mmH2O=0,07355 mm Hg
La asociación de hipertensión abdominal con disfunción de órganos constituye el síndrome compartimental abdominal, que tiene alta Mortalidad y se caracteriza por un abdomen tenso y distendido, hipotensión arterial, presión elevada en la vía aérea, hipercapnia y oliguria.
La presión intraabdominal (PIA) debe medirse periódicamente en todos los pacientes laparotomizados de urgencia, con o sin reanimación masiva de líquidos, ya que se eleva lentamente en ausencia de hemorragia (47).
Solo 14% de los cirujanos traumatólogos realizan descompresión abdominal basándose únicamente en la presión intraabdominal (PIA) (48), también se ha planteado que una hipertensión intraabdominal asintomática no progresa inevitablemente a síndrome compartimental (49).
2.4 Peritonitis secundaria.
Las peritonitis secundarias son causas frecuentes de reintervención por dos motivos: para eliminar una peritonitis persistente o un nuevo foco, después de una operación inicial que no logro el control de la infección, y porque 12-16% de las Cirugías electivas desarrollan peritonitis posoperatorias (50-51).
Las estrategias de tratamiento desarrolladas para tratar estas peritonitis son las relaparotomías programadas, las relaparotomías a demanda, las Laparostomías contenidas y los abdómenes abiertos, todas las variantes implican reintervenciones abdominales, no solo desarrolladas para peritonitis, también por trauma y otras entidades.