Son cifras que concuerdan con los datos encontrados en nuestra investigación, y que confirman que las comorbilidades son un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad, las comorbilidades se asocian a complicaciones posoperatorias y estas a las reintervenciones y a la mortalidad, cerrando el círculo de comorbilidad preoperatoria -complicación posoperatoria -reintervención- muerte.

En la Tabla 5, Reintervenciones según Diagnóstico inicial y estado al egreso, el Síndrome peritoneal fue el diagnóstico inicial que causó 22,5% (31/138) de las reintervenciones y 26,9% (7/26) de los fallecidos. Dentro de este síndrome, las principales entidades encontradas fueron la apendicitis aguda, la ulcera perforada, las diverticulitis y las colecistitis agudas.

El segundo diagnóstico inicial asociado a Reintervenciones fue el Síndrome oclusivo con 15,2% (21/138), y 19,2% (5/26) de los fallecidos. La causa fundamental fueron las oclusiones por bridas. El diagnóstico diferencial entre peritonitis posoperatoria, íleo paralítico establecido y obstrucción intestinal precoz por bridas y adherencias es muy difícil en muchos casos (89), incluso utilizando TAC y estudios contrastados.

En el periodo posoperatorio las lesiones adhesivas son un problema quirúrgico común, de difícil solución y, la necesidad de reintervención se encuentra en un rango entre 25-75% de todas las reintervenciones; hay autores que la implementan en aquellos pacientes cuyos síntomas no se resuelven en un periodo de 6 días de descompresión nasogástrica (90-91).

Fue sorprendente que la Litiasis vesicular ocupara el tercer lugar como causa de reintervención en nuestros casos: 11,6% (16/138) y de mortalidad: 2,2% (3/26), una explicación es que se incluyen casos de Cirugía abierta y de Cirugía laparoscópica reintervenidos por Cirugía abierta, que hay residentes de Cirugía entrenándose en Colecistectomías abiertas, el otro es curvas de aprendizaje para especialistas entrenándose en Cirugía Laparoscópica. Un estudio reciente del Colegio Americano de Cirujanos (92) de 65, 511 pacientes colecistectomizados por ambos métodos, en 221 hospitales de EU, durante un periodo de 4 años, reporta una morbilidad de 3,1-17,8% y una mortalidad de 0,3-2,8%, similar a la nuestra.

Las pancreatitis, que fueron clasificadas dentro de los Síndromes Mixtos, junto con las Trombosis y Embolias mesentéricas y las necrosis intestinales extensas ocupan el cuarto lugar como causa de reintervenciones, un hecho que se repite en todas las publicaciones, donde la frecuencia de reintervenciones es 35-66% en las pancreatitis necrotizantes (93).

En la Tabla 6, Reintervenciones según operación inicial y estado al egreso, hallamos que las operaciones iniciales que causaron reintervención con mayor frecuencia fueron las resecciones tubo digestivo (estomago-intestino delgado-colon) 24,6%; colecistectomías 11,6%; apendicetomías 8,7%; herniorrafias/hernioplastias 8%; y las ostomías 5,9%, lo que no se corresponde con la frecuencia de operaciones del Servicio de cirugía: apendicectomía, colecistectomía, herniorrafias e histerectomías, para p: 0.81, no significativa.

Comparando las resecciones de tubo digestivo con la colecistectomías, las diferencias son significativas p<0,05 y OR: 1,08 (IC 95% 0,27 a 4,31), probabilidad de reintervención, debido a la incidencia de dehiscencia de sutura anastomótica. Existen unas 40 definiciones diferentes de dehiscencia de sutura en 107 estudios sobre Cirugía gastrointestinal, hepato-bilio-pancreática, y de tubo digestivo bajo (94), eso determina las diferencias de incidencia y de conductas entre las instituciones y los cirujanos, pero hay acuerdo en que mientras más rápido se diagnostiquen mejores resultados pueden lograrse. Estudios sobre efectividad diagnostica le conceden a la TAC 14,8% de diagnósticos positivos vs 83, 3% para el enema de contraste hidrosoluble en las anastomosis bajas (95). La dehiscencia de las anastomosis esofágicas es la de más alta incidencia: 17,8%; estomago: 13,0% a intestino delgado, 41,6% a colon (96), algunos autores reportan disminución de las fugas anastomóticas de esófago a 7,5%-14% (97) como resultado de la superespecialización de los cirujanos y el uso de grapadoras desechables (98).

En Cirugía General se acepta una mayor probabilidad de dehiscencia para las anastomosis colorrectales y colocólicas (2,6%) que para las de intestino delgado (0.53%) ; el séptimo día postoperatorio suele el tiempo promedio para diagnosticar la fuga (99) pero hay autores que reportan un tiempo promedio de 12,7 días posoperatorios, en casos de anastomosis bajas, ileorrectales o en resecciones anteriores de recto, donde la anastomosis está situada en cavidad pélvica, con un cuadro clínico menos florido, que obliga a recurrir a exámenes radiológicos para diagnosticarlas.

Las dehiscencias de sutura más frecuentes son la de las anastomosis colorrectales y colocólicas cuya frecuencia varía desde 2.7% (100), 3.8% (101), a 6,8% (102)

También hay fugas en las anastomosis biliares y pancreáticas, una forma de confirmarlas está en la medición de la bilirrubina y de la amilasa en el líquido obtenido de los drenajes abdominales, si triplica las cifras de la bilirrubina o de la amilasa séricas, se confirma la existencia de fuga anastomótica, biliar o pancreática (103)

Muchos cirujanos de Vías Digestivas opinan que siempre existen pequeñas fugas después de las anastomosis digestivas, y que como son pequeñas pueden ser controladas por los mecanismos de defensa locales que la aíslan del resto de la cavidad abdominal, en base a esto, se ha propuesto clasificar las fugas en A (no requieren cambios de tratamiento), B (Tratamiento médico sin relaparotomías) y C (requiere laparotomía), tomando en consideración el grado de comunicación entre la luz y el compartimento extraluminal (104)

El cuadro clínico de dolor abdominal intenso, taquicardia, fiebre alta, rigidez abdominal, e inestabilidad hemodinámica es fácil de diagnosticar (105-106), pero evoluciones clínicas insidiosas, con febrícula e íleo prolongado, o fracaso para mejorar, deben hacer sospechar que existe una fuga anastomóticas (107).
Hay que distinguir entre fugas y abscesos, a veces estos son causados por pequeñas fugas, que pasan inadvertidas (108), y no se reporta la dehiscencia de sutura subyacente, de ahí, que el rango de dehiscencias de anastomosis publicado oscile entre 0,5-30%(109).

Se consideran factores de riesgo de dehiscencia de anastomosis: la cirugía de urgencia, la hipotensión transoperatoria, la hiponatremia y la hipoalbuminemia (110). En una enfermedad tan frecuente como la Apendicitis aguda, que afecta 7-10% de la población, con la que todos los médicos y el público están familiarizados, uno de cada 5 casos no es diagnosticado, y 15-40% de los operados tiene un apéndice normal (111). Comparando el desempeño entre residentes de Cirugía y de Emergencias Médicas en el diagnóstico de Apendicitis Aguda se obtiene 0.6 de efectividad diagnóstica clínica, 0.7 con la escala de Alvarado y 0.9 con la TAC (112), sobre todo en mujeres en edad reproductiva, la frecuencia de apéndices normales extirpados es mayor (113) .

La infección de órganos y espacios es dos veces más frecuente después de apendicectomía laparoscópica que por cirugía abierta (114-115).

Después de apendicectomía 28% de los pacientes reingresan (116), la mayoría por infección de la herida y complicaciones intraabdominales que requieren 0.7% de reoperaciones.

Las reoperaciones, no planificadas, por complicaciones relacionadas con la infección quirúrgica constituyen 1,34% del total de operaciones de los Servicios quirúrgicos (117), todos los reportes sitúan las fugas anastomóticas como la causa número uno de reintervenciones abdominales, lo cual confirmamos en nuestros casos. Del término reintervenciones no planificadas excluimos las relaparotomías programadas.

El tiempo de evolución preoperatoria de las apendicitis agudas incrementa el riesgo de reoperación, especialmente en pacientes con 4-5 días de evolución (118-119).

La mitad de los eventos adversos suceden en el salón de operaciones, sobre todo en las especialidades de oftalmología, ortopedia, y radiología invasiva. Destacan 5 categorías de hechos incorrectos quirúrgicos: operar al paciente equivocado, lado del cuerpo equivocado, región equivocada, operación o implante equivocado (120).
Es impresionante que análisis de causa-efecto de los eventos quirúrgicos adversos, revele que por cada uno, existe un promedio de tres fallos de los procesos de organización y administración de salud, entre ellos, manejo del paciente, comunicación, administración, documentación y comportamiento (121).

En la Tabla 7, Reintervenciones según causas y estado al egreso, vemos que las complicaciones posoperatorias constituyeron 50% de las causas de reintervención, ocupando la dehiscencia de sutura digestiva el primer lugar con 19 casos, seguida de las oclusiones posoperatorias por bridas y las fistulas digestivas externas con 9 casos cada una y las evisceraciones con 6. Hubo dos Hemotórax coagulados después de pleurostomías mínimas, 8 repleurostomías por obstrucción o dislocación de sonda torácica, 6 abscesos intraabdominales, y una miscelánea de otras complicaciones.

Las operaciones secuenciales representaron 15,2% (21/138) de los reintervenidos, tratándose sobre todo de peritonitis secundarias y pancreatitis necrotizantes sometidas a laparotomías programadas, y dos second look de infartos mesentéricos.

Objetivos no alcanzados en la primera operación causaron 14,5% (20/138) de reintervenciones, sobre todo por hemorragias digestivas recurrentes, sangramientos obstétricos, y empaquetamiento de grandes superficies cruentas.

La hemorragia posoperatoria es una indicación clara de reoperar, la presencia de sangramiento por los drenajes e hipovolemia es la causa de que se reintervengan el 74% de los pacientes con sangramiento posoperatorio, el resto se opera por inestabilidad hemodinámica, caída del hematocrito y distensión abdominal. En general 77% de los pacientes sangrantes, se re-exploran dentro de las 24 horas siguientes a la operación inicial (122).