Alrededor 0,5 - 15% de todas las laparotomías son relaparotomizados, con 40% de mortalidad promedio; la cirugía gastrointestinal, los hospitales docentes y los hospitales que atienden trauma son los que tienen las más elevadas incidencias de reintervención (203).

Usualmente la relaparotomía se basa en criterios clínicos (dolor abdominal, fiebre, ausencia de ruidos hidro-aéreos) y en segundo lugar los criterios radiológicos positivos, sobre todo la TAC que logra hasta 97% de exactitud.

En general, los criterios no son puros, un mismo paciente puede reunir criterios clínicos, radiológicos o humorales, todos positivos, o una mezcla de positivos, negativos y sospechosos, en esta investigación se le otorgó el crédito al criterio en el que se baso la decisión final de relaparotomía, todas las laparotomías programadas se consideraron realizadas por criterios clínicos y la relaparotomías a demanda, por criterios humorales.

En nuestros casos (ver Tabla 14 en Anexos) la unión de todos los criterios logro diagnosticar 84% de los casos positivos.

Decidir una Reintervención quirúrgica es un tema muy discutido, cada paciente es único, por tanto cada decisión es individual, tomada en un contexto clínico diferente, con los recursos diagnósticos disponibles, según las características de cada Institución; también cada cirujano es único en su capacidad de decidir y de aceptar fracasos y aciertos.

Se teme reintervenir casos y no obtener hallazgos que justifiquen la exploración, se ha publicado un 14% de relaparotomías negativas (204).

En nuestros casos encontramos 1,4% (2/138) de relaparotomías negativas, hay cirujanos que consideran negativa una exploración donde no hay pus ni fibrina abundantes, otros evalúan hallazgo patológico cualquier cantidad de liquido intraperitoneal por encima de 50 ml, incluyendo el liquido color cetrino y el serohemático, el aislamiento de gérmenes patógenos o no patógenos (oportunistas), o la demostración de 250 leucocitos o más por milímetro cubico de liquido peritoneal.

Los criterios clínicos para decidir una reexploración pueden ser muy evidentes: una evisceración, el shock hipovolémico que no responde a volumen, un drenaje o apósitos embebidos de sangre, bilis o líquido intestinal en ausencia de ostomías.

Sin embargo, síntomas como fiebre, dolor abdominal e íleo paralitico son parte de la evolución posoperatoria esperada y aceptable de la Cirugía mayor Abdominal, que incluso pueden no advertirse en un paciente sedado y con analgesia contínua posoperatoria. Se ha reportado la presencia de signos clínicos positivos en menos del 40% de los casos relaparotomizados (204). Hasta 79% de los pacientes con infección intraabdominal persistente no tienen signos clínicos (205), la positividad de los signos y síntomas locales disminuye aún más, a mayor número de relaparotomías (204).

De los 138 pacientes operados, 37 tuvieron una clínica positiva en la que se basó la indicación de reoperación, solo uno de ellos fue un falso positivo.

Los Criterios clínicos positivos fueron responsables de 26% (36/138) de nuestras relaparotomías, con 73,1% (101/138) de falsos negativos y 0,7% (1/138) de falsos positivos para una sensibilidad de 35%, especificidad 50% y valor predictivo positivo de 97%. En 101 pacientes el examen físico se considero negativo o sin suficientes criterios positivos para decidir las relaparotomías.

El Dolor abdominal (83/138) y la Distensión abdominal (55/138) aumentan el riesgo relativo de reintervención (RR: 1,50. IC: 1,18-1,92), pero en los casos críticos el riesgo aumenta más de cuatro veces (30).

Aunque los criterios clínicos tuvieron una baja sensibilidad para decidir la relaparotomía, sirvieron para indicar exámenes complementarios diagnósticos ante una signología clínica sospechosa o poco florida.

Los criterios de relaparotomía basados en los resultados de los exámenes de laboratorio como hemograma, leucograma, creatinina, gasometría, etc., buscando anemia, infección, o fallo orgánico se interpretan en referencia al cuadro clínico, las relaparotomías realizadas en busca de infecciones abdominales ocultas en pacientes con fallo orgánico solo tienen 13% de positividad y 93% de mortalidad (206).

Los exámenes de laboratorio en nuestra serie fueron positivos en 27,2% (27/99), para una sensibilidad de 19%, especificidad de 100%, y valor predictivo positivo de 100%.

La leucocitosis, la hipoxemia, el aumento de la creatinina por encima de 2 mg, los desequilibrios ácido-básicos y el descenso de la hemoglobina por debajo de 100 gramos por litro fueron las alteraciones humorales asociadas a las reintervenciones en nuestra serie de casos.

Se ha ponderado el riesgo de relaparotomías positivas en los pacientes con peritonitis respecto a los valores de varios parámetros (207):

Por cada 1 mmol/l de disminución Hemoglobina un riesgo de reintervención de 0.40; por cada mm Hg de disminución de PaOi/Fi02 un riesgo de reintervención de 0.99; por cada 1 mmol/l de aumento del Sodio sérico un riesgo de reintervención de 1.10.

Datos de 23,348 pacientes tratados en 251 hospitales, obtenidos de la base de datos de National Surgical Quality Improvement Program (208) determinaron que la anemia preoperatoria es un riesgo de complicaciones posoperatorias, de estadía prolongada y mortalidad (OR: 1.83; IC 95%: 1.05-3.2).

Los exámenes imagenológico se realizaron en 96 pacientes, y consistieron en Ultrasonidos, Rx simple y contrastados y TAC, fueron positivos en 54 casos (56%), con Sensibilidad 100%, Especificidad 66%, y Valor Predictivo positivo 98%.

En los primeros días posoperatorios, las pruebas imagenológicas no son muy útiles, debido a la presencia de edemas, hematomas y seromas en las zonas quirúrgicas.

La Radiología simple de abdomen tiene menos utilidad en el posoperatorio debido al íleo, que genera imágenes confusas. La imagen de un absceso puede verse como un acúmulo anormal de gas extraluminal en forma de burbuja, de patrón moteado, o de interfase hidroaérea, signos indirectos de colecciones intraabdominales son la elevación del hemidiafragma, derrame pleural reactivo o desplazamiento de asas intestinales llena de aire.

Las radiografías simples pueden completarse con contraste de bario, pero exponen las líneas de sutura recientes a los aumentos de presión intraluminal generados por la entrada del contraste, y si hay perforaciones, la diseminación del sulfato de bario hacia cavidad peritoneal agrava la inflamación peritoneal y reduce la visibilidad del ultrasonido y la TAC. Para obviar este peligro, se ha usado material de contraste hidrosoluble, con menor resolución visual.

La ecografía permite una valoración rápida sin necesidad de traslado del paciente al departamento de RX, como el haz de ultrasonido no es trasmitido por el gas de las asas intestinales y el hueso subyacente, su utilidad puede estar limitada por el íleo y el Neumoperitoneo posoperatorio. Es excelente en las zonas donde existen ventanas sonoras (209), como el Hipocondrio derecho (hígado y riñón), Hipocondrio izquierdo (bazo, riñón) y la pelvis (vejiga) Es una investigación no invasiva, barata, repetible (seguimiento evolutivo), y permite guiar la aspiración con aguja con fines diagnósticos y terapéuticos.

En la apendicitis aguda la ecografía en los adultos tiene sensibilidad 83% y especificidad 93%, y la Tac sensibilidad 94% y especificidad 94% (210).

La TAC simple y contrastada es la que obtiene mejores resultados, pero se ha planteado que en el paciente postoperado tiene un 10% de falsos positivos y un 10% de falsos negativos a causa de la inflamación de los tejidos blandos, la distorsión anatómica y acumulaciones de líquidos constituidos por sangre vieja, suero y soluciones de lavado utilizados durante la intervención, especialmente en Politraumatizados y peritoníticos, recomendando algunos autores no realizar la TAC antes del octavo día posoperatorio en los pacientes sépticos (211).

A pesar de esto, la TAC cuenta con mayor resolución anatómica, es fácilmente realizable y ofrece la oportunidad de efectuar el drenaje percutáneo en el postoperado complicado, siempre que el paciente tenga estabilidad hemodinámica, que permita su traslado al Departamento de Radiología.

La TAC de abdomen y pelvis, es de elección para diagnosticar la infección intra-abdominal: detecta pequeñas cantidades de líquido, áreas de inflamación, y enfermedades gastrointestinales, con elevada sensibilidad (211).

En general, nuestra conducta en el posoperatorio complicado es realizar Ultrasonido primero, en busca de liquido libre y colecciones, o Rx simple si sospechamos obstrucción abdominal u objetos abandonados en cavidad, si estas investigaciones fracasan para establecer diagnóstico inmediato, realizamos la TAC de urgencia, sea cual sea el día de evolución posoperatoria en que se encuentre el paciente y siempre que su estado permita el Traslado al Tomógrafo.