La Tabla 8, Reintervenciones según ingreso inicial y estado al egreso, revela que en nuestros casos 79,7% (110/138) de las reintervenciones se efectuaron en pacientes ingresados y operados de urgencia; 80,7% (21/26) de los fallecidos también pertenece a este grupo, la probabilidad de Reintervención y muerte en las urgencias es mayor (OR: 1.09, IC 95%: 0.37-3.19) respecto a los ingresos electivos, con p= 0.02, una diferencia significativa.

Los pacientes sometidos a operaciones de emergencia son de alto riesgo de obtener malos desenlaces, pero se conoce muy poco acerca de la variabilidad de la calidad de los servicios entre los diferentes hospitales y entre los diferentes procedimientos en un mismo hospital. Un estudio comparativo (156) entre apendicectomía, colecistectomía y resecciones colorrectales en 95 hospitales, respecto a la morbi-mortalidad de estos procedimientos, reveló que de 30,788 apendicetomías, 1,984 (6.44%) presentaron alguna morbilidad y 1,140 (3.70%) pacientes tuvieron una complicación seria o murieron. De 5,824 colecistectomías, 503 (8.64%) pacientes desarrollaron alguna morbilidad, y 371 (6.37%) murieron o tuvieron una complicación grave. De 8,990 resecciones colorrectales, 4,202 (46.74%) experimentaron alguna morbilidad, y 3,736 (41.56%) una morbilidad severa o murieron.

Un estudio retrospectivo de 152 pacientes operados de cirugía abdominal urgente reporta que el diagnostico operatorio, la operación realizada, las comorbilidades, la duración de la cirugía, y la calificación del cirujano no se relacionaron con la morbimortalidad de sus casos, pero tuvieron un 25% de mortalidad en urgencias (157).

En nuestros casos la intervención quirúrgica de Urgencia aumentó el riesgo de muerte y reintervención 1,1 veces.

En la Tabla 9, Reintervenciones según escala ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) y estado al egreso, establecimos el punto de corte de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en 15 puntos, notando que 55 de los 112 Vivos (49,1%), y 5 de los 26 fallecidos (19,2%) tenían 15 o menos puntos, un total de 60 pacientes reintervenidos tuvieron un ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en el nivel de solo observar e investigar, eso representa 42,0% de falsos negativos (58/138), ya que dos pacientes 1,4% (2/138) de este grupo tuvieron laparotomías blancas.

ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) tuvo una sensibilidad de 57%, en cuanto a especificidad, clasificó correctamente los dos casos de hallazgos negativos, esto no coincide con lo reportado en Cuba por Lombardo Vaillant y col. (158) que encontraron sensibilidad 97,67%, IC [96,48 a 98,86], especificidad 80,89, IC [80,54 a 81,25] de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en 47 pacientes con complicaciones infecciosas intraabdominales, una población diferente a la nuestra que engloba no solo los casos de infecciones intraabdominales, además esos investigadores establecieron el punto de corte en 11, lo cual modifica los resultados.

Queda claro que la necesidad de reintervención no puede descansar en que el paciente alcance una puntuación determinada, en el ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) se recomienda reintervenir a partir de los 20 puntos, solo 35,5% (49/139) de nuestros pacientes alcanzaron este puntaje, sin embargo es una herramienta que podemos usar al lado del paciente para decidir en momentos de incertidumbre diagnostica, cuando ni el hallazgo clínico ni los exámenes complementarios nos ayudan a tomar conducta.

La escala ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) es sencilla, y eso la hace fácil de recordar, pero tiene el inconveniente de no definir que considera falla renal (cifras de creatinina, ml de orina), ni falla respiratoria (Sat. O2 Hb, PaO2) y de no establecer rangos para las variables, lo que ha contribuido a que su uso no se haya popularizado, originalmente descrita por Pusajó y col. en 1993 (5) como un índice predictivo para realizar reoperaciones por complicaciones sépticas intraabdominales surgidas después de cirugía electiva, tampoco es aplicable en pacientes con peritonitis ingresados en UCI, sedados y ventilados, en los que el dolor abdominal es difícil de evaluar (159).

En la Tabla 10, Reintervenciones según escala POSSUM y estado al egreso, la mayor parte de los reintervenidos (78,2%) puntuaban más de 25 puntos de POSSUM (108/138), con 92,3% (24/26) de mortalidad, sin calcular la formula de Morbilidad y Mortalidad aplicada por Copeland (6).

El mayor número de casos y de fallecidos se encontró en el grupo de 26-50 puntos, los investigadores dividen la escala de puntos de POSSUM de acuerdo a sus hallazgos en deciles, quintiles, o cuartiles, en este trabajo preferimos hacerla en cuartiles: considerando de bajo riesgo el grupo de 0-25 puntos (no existe riesgo cero en POSSUM), mediano riesgo de 26-50 puntos, de alto riesgo de 51-75 puntos, y de muy alto riesgo más de 75 puntos.

La sensibilidad de POSSUM hasta 50 puntos es de 36%, se eleva al doble (74,1%) después de los 51 puntos.

La mayor mortalidad la observamos en el Grupo de Mediano riesgo, hallazgo que coincide con lo reportado por algunos autores (160). La puntuación de los parámetros fisiológicos está ligada a la presencia de comorbilidades, y se asocia más a la predicción de mortalidad, mientras que la de los parámetros quirúrgicos se asocia a morbilidad y probabilidad de reintervención.

Se ha argumentado que POSSUM no es simple ni práctico (161), y aunque exagera la Mortalidad esperada, se utiliza ampliamente en auditorias medicas de los servicios quirúrgicos en el Reino Unido. Incluso en los grupos de bajo riesgo la mortalidad mínima predicha por POSSUM es 1.08% y con P-POSSUM 0.20%(162).
Esto se debe al cálculo matemático de P-POSSUM más bajo posible es más alto que el observado en el grupo de bajo riesgo, jóvenes aptos, sometidos a cirugía menor electiva (163).

La mayor critica a POSSUM como índice predictivo es que solo puede calcularse después de la operación (72), en nuestros casos el cálculo posoperatorio retrospectivo de POSSUM no ayudó a decidir la reoperación.

En la Tabla 11, Mortalidad predicha por POSSUM, vemos los Resultados de aplicar la formula de predicción de la mortalidad publicada por Copeland en el año 2002(164).

También existe un sitio web (165) gratuito en Internet para calcular POSSUM introduciendo los datos requeridos, que ofrece tres fórmulas diferentes.

Con fines de auditorías medicas y de comparación institucional o de cirujanos, la relación de número de muertes observadas/ número de muertes predichas (O/E), se usa para medir desempeño: una relación 1.00 indica desempeño aceptable; mayor de 1.00, peor que lo esperado; menos de 1.00, mejor que lo esperado (164).

La relación observado-esperado fue de 0.83, obteniendo un desempeño mejor de lo esperado, aplicando el estadígrafo de Hosmer–Lemeshow obtuvimos χ2=0.0847, P=0.3518 que expresa que no hubo diferencias significativas entre las muertes observadas y las esperada.

Hay estudios que reportan sobre-predicción de Mortalidad con POSSUM, especialmente en poblaciones de bajo riesgo (166) y con POSSUM y todas sus variantes (167-168-169-170).

Pero esto no sucedió en nuestros casos, donde la predicción de mortalidad fue exacta en el grupo de bajo riesgo (0-25 puntos).

El rango de sobrestimación de la Mortalidad esperada por POSSUM y sus variantes frente a la observada es de 5-10% (171-172), en nuestros casos la sobrestimación de la Mortalidad fue de un 19%, POSSUM predijo la muerte esperada de todos los pacientes con más de 75 puntos, correspondiendo al grupo de mayor riesgo.

Los puntajes pronósticos predicen tendencias de comportamiento de grupos de alto y bajo riesgo pero los desenlaces individuales no son predichos con exactitud, otros factores influyen en el desenlace final, como los recursos de la institución, la experiencia del team quirúrgico y capacidades de estancias prolongadas en Terapia Intensiva, inconveniente no solo atribuible a POSSUM, también a otras escalas pronósticas.

En los hospitales de veteranos de los EU la Mortalidad de los primeros 30 días posoperatorios es 9% y la Morbilidad 30% (173); estudios británicos refieren que 6% de los pacientes mueren en los 30 primeros días posoperatorios, al año esta cifra aumenta a 10,8%, concediéndole a P-POSSUM un área bajo la curva ROC de 0.90 de poder discriminatorio (174), lo cual hace que esta variante sea aun más exacta que POSSUM que alcanza 0.80.

Como pronóstico general, POSSUM en nuestra totalidad de casos fue acertado, pero como predictor individual no es ciento por ciento exacto.

De acuerdo a la literatura la sobrestimación de la Mortalidad con POSSUM es mayor con las puntuaciones más bajas (175), la puntuación fisiológica más baja es 12, y la quirúrgica mínima es 6, cuando se le aplica el predictor de POSSUM de mortalidad a estos rangos se obtiene un 1,1% de mortalidad esperada, que está por encima de la observada en adultos sanos operados de hernias no complicadas: 0.001%. (7) y subestima la morbilidad (12).

En una auditoria a 41 procederes en 43 Hospitales nacionales de Japón (176), donde la mortalidad fue tomada como medida de calidad, el valor predictivo de P-POSSUM fue de 0.81 (0.75-0.88), otro estudio japonés considera a POSSUM un buen predictor de Morbi-mortalidad y establece como punto de corte una puntuación de 22(177), otros autores han obtenido predicciones inferiores a 0.80 (178-179-180-181-182).