El sangramiento posoperatorio puede proceder de 4 fuentes:

- superficies cruentas, donde la hemostasia fue incompleta o no se detectó sangramiento por hipotensión transoperatoria.

- vasos sanguíneos importantes cuya ligadura se deslizó por dejar un muñón corto (menos de 1 cm), o por existencia de lesión vascular proximal al punto de ligadura, u oclusión incompleta de la luz por rigidez de la pared vascular (123).

- lesiones iatrogénicas de bazo, hígado, mesos y otras vísceras, en general estas lesiones son reconocidas y reparadas en el transoperatorio, pero algunas pasan inadvertidas, sobre todo aquellas producidas por tracción con los separadores.

- sangramiento de las líneas anastomóticas, habitualmente intraluminales, expresados como sangramientos digestivos, y ocasionalmente, hacia cavidades. Pueden manejarse por vía endoscópica con mucha precaución para no romper las líneas de suturas (124-125).

A veces las condiciones locales no hacen sospechar un cuadro abdominal, y son la hipovolemia, y y la respuesta fallida a volumen lo que hace el diagnóstico (126).

Las Relaparotomías por complicaciones posoperatorias precoces tienen una Mortalidad de 29-71%, las causadas por hemorragia son menos letales 27-40%, que las asociadas a complicaciones infecciosas, factores agravantes son la edad, Urgencia de la primera laparotomía, peritonitis como Diagnostico inicial y Fallo Múltiple de órganos antes de la Relaparotomía (127).

La segunda causa de reintervención quirúrgica fueron las iatrogenias con 20,3%, en primer lugar, lesiones de la vía biliar con 13, compresomas 6, lesiones de uréter y vejiga 5 y cuatro neumotórax por punción de subclavia.

Las lesiones de la vía biliar suelen ocurrir durante las colecistectomías (lesiones altas de la vía biliar) o durante las exploraciones de colédoco (lesiones de la vía biliar baja).

Las lesiones son atribuidas a: acceso inadecuado, mala exposición, ayudantes no experimentados, falta de colangiografía operatoria, obesidad del paciente y disección prematura del triángulo de Calot (128).

El nivel de entrenamiento del cirujano y el volumen de casos que atiende la Institución son factores a considerar en las iatrogenias de la vía biliar, cuya reparación no solo es difícil, si no sujeta a complicaciones como la estenosis de la anastomosis biliar, colangitis a repetición y cirrosis biliar. La incidencia de lesiones de la vía biliar durante colecistectomías laparoscópicas se consideraba tres veces más frecuentes que con la cirugía abierta (129-130).

En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es el proceder más utilizado para extirpar la vesícula biliar; el mayor grado de entrenamiento y familiarización con esta técnica, ha convertido a la colecistectomía por laparotomía en un proceder poco utilizado, en el que cada vez los cirujanos están menos entrenados y con mayor probabilidad de cometer iatrogenias.

En Cuba la iatrogenia de la vía biliar tiene una incidencia de 1 por cada 300 a 500 intervenciones quirúrgicas, aproximadamente 0.001%, en Europa oscila entre 0.15% - 0.2% (131), pero la incidencia cambia de una Institución a otra y de un periodo de tiempo a otro.

En los Estados Unidos, la Colecistectomía es la operación abdominal que se realiza más frecuentemente, unos 700,000 casos al año, las lesiones de la vía biliar eran infrecuentes, alrededor de 2 lesiones cada 1,000 colecistectomías abiertas (132), con el uso de Cirugía laparoscópica las iatrogenias de las vías biliares se duplicaron (133), a pesar de la creciente experiencia con la colecistectomías laparoscópica (134), se calcula 1 lesión cada 120 colecistectomías laparoscópicas (135-136).

Entre los 28 eventos que nunca deben suceder en los procederes quirúrgicos los cuerpos extraños abandonados en cavidad abdominal ocupan el 4to lugar, el primero está ocupado por la Cirugía del lugar equivocado (137).

Aproximadamente
se abandona 1 cuerpo extraño (compresas, agujas, u instrumentos) cada 1,000-1,500 operaciones (138), con una frecuencia anual de 1,500 casos en Estados Unidos (139).

Las compresas quirúrgicas, que solemos llamar Compresomas, reciben el nombre de gosipiboma, textiloma, gasoma o muslinoma (140-141).

La mayoría de los cuerpos extraños se dejan en cavidad abdominal (54%), vagina (22%), tórax (7,4%) y el resto en cerebro, canal espinal, cara y extremidades, aunque las cifras varían en cada hospital, así como el tiempo que demoran en ser encontrados, en promedio 2,2-6,9 años (142).

Nunca debía quedarse un cuerpo extraño al término del proceder quirúrgico, pero hay dificultades en las operaciones muy largas, donde puede ocurrir sustitución del personal paramédico por cambio de turnos, horarios de almuerzo, etc.; en operaciones que requieren un gran número de compresas por pérdidas importantes de sangre, en las operaciones que se realizan al final del turno quirúrgico o en las madrugadas, cuando el equipo de trabajo ya está fatigado (143-144).

La prevención del abandono de cuerpos extraños en el cuerpo de los pacientes, durante el acto quirúrgico, se ha controlado tradicionalmente con el conteo manual de las compresas, al principio y al final de las operaciones, así como del instrumental utilizado, en la actualidad Asociaciones de enfermeras de Sala de Operaciones han recomendado realizar 4 conteos separados durante cada acto quirúrgico (145).

Cuando el conteo inicial no coincide con el conteo realizado al final de la intervención, se realiza la exploración manual y visual de la cavidad y si no aparece, debe indicarse una radiografía transoperatoria de la región operada.
Aun un conteo correcto, no garantiza un 100% de seguridad de que no se deje ningún cuerpo extraño, así como tampoco, un conteo discrepante, significa que se quede un cuerpo extraño en cavidad, en la mayoría de los conteos discrepantes lo que ha ocurrido es un desplazamiento del objeto fuera de la cavidad y fuera del área de conteo.

En la actividad quirúrgica, en uno de cada 8 casos sucede un conteo discrepante, aproximadamente cada 14 horas de tiempo quirúrgico o una vez cada 85 conteos (146).

En Cirugía Cardiovascular la frecuencia de cuerpos extraños abandonados es menor aun, de 1 por cada 7,000 cirugías, el conteo final de los ítems utilizados es efectivo para detectar 77% de los cuerpos extraños abandonados y para prevenir solo 54%(147).

En cirugía pediátrica son las operaciones ginecológicas las de mayor riesgo de dejar cuerpos extraños y aunque se observa aumento de la estadía y los costos, no hay aumento de la mortalidad (148).

El conteo manual no garantiza que no queden cuerpos extraños. En algunas instituciones se hacen estudios radiológicos a todos los casos operados, el estudio costo -efectividad demuestra que una demanda legal está en el rango de $44,000 dólares por caso, una radiografía $705 dólares y el conteo manual rutinario $1,155 por operación (149).

Las radiografías sistemáticas no previenen todos los casos de cuerpos extraños (150).

Es evidente que, ni los conteos de compresas e instrumentos, ni los Rx sistemáticos al final de cada operación, pueden garantizar la eliminación de los cuerpos extraños inadvertidos en cavidad. Sin duda, confesamos que el número de casos de cuerpos extraños que encontramos está por encima de lo observado en otras Instituciones, y que este error se debe a no permanencia del mismo personal en sala de operaciones o realización de dobles funciones, errores que son de naturaleza organizativa y administrativa.

La frecuencia de lesión ureteral durante cirugía ginecológica es de 1% (153), con el mayor porcentaje durante las histerectomías abdominales y vaginectomías parciales.

El uréter se lesiona cuando se aplasta con una pinza hemostática, se liga, se secciona parcial o totalmente, se angula, se desvasculariza por excesiva disección o electrocoagulación de sus paredes, o se reseca, inadvertidamente, un segmento del conducto, en general el momento de mayor riesgo de lesión de uréter es durante el pinzamiento y ligadura de los vasos uterinos.

Las lesiones de vejiga se producen durante la separación de la vejiga del útero en las operaciones ginecológicas y con menor frecuencia durante la apertura del peritoneo en el área de la reflexión peritoneal de la vejiga.

La Cirugía del sitio equivocado es un evento inaceptable, que aunque sucede raramente, tiene una incidencia calculada de 1 cada 112, 994 operaciones (154).

No tenemos ningún caso de cirugía del sitio equivocado.

En 33.8% de las muertes posoperatorias se ha identificado un evento adverso responsable del desenlace fatal (155). Bajo el nombre de eventos adversos, se incluyen errores diagnósticos y terapéuticos, no solo cometidos por los Cirujanos, también enfermeras, laboratoristas, radiólogos, anestesiólogos, endoscopistas y personal paramédico. En el caso de las Reintervenciones, el error frecuente es la demora en decidir la Reintervención (30), un punto recurrente en todas las investigaciones sobre Reintervenciones Quirúrgicas, es la búsqueda de criterios validos y oportunos para realizarlas, criterios que no permitan demoras innecesarias ni laparotomías blancas.