Guias y pautas en Medicina Interna. Parte 2
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos | Publicado:  27/05/2006 | Gastroenterologia , Medicina Interna | |
Pautas practicas de procedimientos en medicina interna II. Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Concepto: No hay división entre Colitis Ulcerosa y enfermedad de Crohn: son de un mismo origen.

Difieren en la Extensión y en la profundidad de afectación de la pared intestinal.

El Crohn es segmentario y afecta toda la pared (Principalmente ileociego: apendicitis como debut entre los 15 y 22 años; duodeno) La úlcera es lineal; no converge y afecta la zona de inserción (Mesocolon)

La CU afecta todo el intestino y compromete la mucosa. Afecta todo el colon (Recto principalmente) Puede ser recto indemne, pero en algún momento de la enfermedad lo afecta.

Etiología:

Muchas teorías. No se puede probar ninguna. Nadie sabe. Lo que sí, cada vez es más frecuente en el mundo y en Argentina. En el Hospital San Roque se ve un caso nuevo por mes

Dieta: tiene que ver. Dieta de comidas no preparadas.
Genética: existe el componente genético. Un 20-30 % de probabilidad de hacer enfermedad inflamatoria intestinal si hay antecedentes familiares.

Evolución:

La enfermedad de Crohn tiene tendencia a la fístula y estrecheces por ser una enfermedad de la pared.

La CU es una enfermedad de la mucosa y lleva a acortamientos de órgano

Tiene Cáncer? Ante poussé repetidos en la CU hacer endoscopía hasta ciego en cada brote. El paciente solo se lo prepara con un enema de 500cc de solución fisiológica en goteo tipo Murphy. (ENEMA DE MURPHY: 1,5 L de agua, 3 cucharadas de aceite, 3 cucharadas de sal, 3 cucharadas de leche. No más de 80 cm de altura)

Si no hay pseudopólipos, se hace un control endoscópico una vez por año o en cada poussé de la enfermedad.

Si hay pseudopólipos (aparecen a los 5-6 años de enfermedad) se controlan endoscopicamente y biopsia a cada pseudopólipo o a los más representativos:
• Sin atipía: control anual
• Con atipía moderada: control cada 6 meses
• Con atipía severa: Consultar opinión de otro patólogo. Si hay dudas, va a cirugía; si no, control a tres meses y se define.

Clínica:

1. Cambios del hábito intestinal
2. Diarreas importantes. Luego, mucorrea y sangre

Las formaciones aftoides en intestino son altamente sospechosas de enfermedad inflamatoria si hay clínica. En 6 meses a 1 año puede aparecer la enfermedad.

Complicaciones:

En piel, puede aparecer pioderma gangrenoso (1-2 %. Se debe resecar colon). Puede haber Uveitis (dar corticoides). Artritis periférica (a veces asintomáticas con traducción radiológica). Espondilitis anquilopoyética, que es una complicación seria. Va con Uveitis generalmente y el antiinflamatorio exacerba la colitis.

No hay casos de megacólon tóxico en Argentina.

Tiene mayor incidencia en NO fumadores y en EX fumadores (15 % mas)

No hay problema en el embarazo! Sí hay mayor frecuencia de infertilidad y mayor índice de abortos (23 %). Aconsejar embarazos en períodos de calma de la enfermedad y no en los poussé. El riesgo de sepsis del bebe al nacer es alto.

La colangitis esclerosante y colangitis biliar primaria se pueden presentar. Andan bien al ácido Ursodexosicólico.

Hay hígado graso y la posibilidad de cirrosis no hepatítica (Por colestasis no demostrable en enfermedad inflamatoria intestinal.) se aumenta en un 50 %

Tratamiento:

MESALAZINA: Es muy cara!! . Pero el azulfidine se tolera mal por el radical sulfa que produce anafilaxia. El tratamiento es a permanencia!!!!.

Mesalazina o azulfidine 2 gramos x día, aún en períodos de remisión. No dejarlo nunca! En Poussé se usa hasta 6 g y aún 8 gramos.

CORTICOIDES: 40 mg de prednisona por día. Nunca se utilizan de entrada.

En recto es donde menos llega el corticoides por eso hay supositorios o cremazs (en Argentina no hay). El enema de corticoides funciona muy bien (Endocore de Astra).

El pujo y tenesmo es lo que mas molesta al paciente, y el corticoides en enema elimina las molestias.

Estudios:
• Tránsito de intestino delgado
• Colon por enema
• Endoscopía

Clasificación

Colitis Ulcerosa / Crohn
1) Estadio I: Hemorrágico / Aftoide
2) Estadio II: purulento / Ulcerado
3) Estadio III: Ulcerado / Empedrado
4) Estadio IV: Ulcera-polipoide / Estenosante
(Paso previo a megacólon tóxico)

En el estadio IV siempre dar corticoides!!

La Mesalazina (5 ASA) más corticoides bloquean todos los caminos agresivos de la Fisiopatogenia de la enfermedad.

Si no responde, se usan inmunosupresores: CICLOSPORINA: buena tolerancia y respuesta. 10 mg/kg./día y se espera a ver como responde. En una semana se baja o se mantiene según la respuesta clínica pero fundamentalmente la respuesta endoscópica.
Si no responde se usa AZATIOPRIMA 120 mg/kg/día
Si no responde, va a CIRUGIA: pancolectomía o Anticuerpos Monoclonales (Paunch)

En el Crohn se trata la complicación y no la enfermedad.

Paunch: se hace en Cba. Tres cirugías: se saca todo el colon. Se aboca intestino delgado sobre ano. Bolsa con íleon.(Paunch) El riesgo es la inflamación a nivel del Paunch: se usa Metronidazol.

Contraindicado en mayores de 50 años. Ventajas: queda sin ano contranatura y con 3-4 a 6 deposiciones por día, pastosas, bien toleradas.

A continuación, presentamos una selección de los vídeos que ya pueden ver en la sección Vídeos de Medicina y Enfermería

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924