Caracterización de las Reintervenciones quirúrgicas en el Servicio de Cirugía General del hospital Enrique Cabrera.

Tesis para optar por título de Especialista de I grado en Cirugía General

Autora: Dra. Vianel Campoalegre Fonseca.
Tutora: Dra. Cs Suylleng Yee Seuret

Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera Cossio”. Departamento de Cirugía. Ciudad de La Habana.

Resumen

Diseño: Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de una serie de 138 casos reintervenidos quirúrgicamente en los primeros 30 días siguientes a la primera intervención.

Escenario: De enero del 2005 a diciembre del 2008 fueron operados 5,271 pacientes y reintervenidos 138, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Cabrera, La Habana, Cuba.

Método: se registraron los datos generales, comorbilidades, diagnóstico inicial, operación realizada, causas de reintervención, estadía, presión intraabdominal (PIA) (anexo 1), puntuación ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) (anexo 2), puntuación POSSUM (anexo 3) y se confrontaron con estado del paciente al egreso (vivo/fallecido).

Resultados: La probabilidad de fallecer, en los reintervenidos de más de 60 años, es 4,5 veces mayor que en los menores de 60 años. El sexo masculino tiene mayor riesgo de Reintervención quirúrgica que el sexo femenino OR: 1,28 (IC 95%: 0.54-3.01). En los pacientes reintervenidos que tienen comorbilidades, la probabilidad de mortalidad es mayor, OR: 37,22 (IC 95% 4.87-284.6), p < 0.05. La mayoría de los pacientes reintervenidos (71%) tuvieron una estadía de 2-8 semanas (98/138). Las entidades clínicas con mayor frecuencia de reintervenciones fueron: peritonitis (22,5%), oclusiones intestinales (15,2%), litiasis vesicular (11,6%), pancreatitis/trombosis mesentéricas (8,7%) y traumas (8,7%).

Las causas de reintervención fueron Complicaciones posoperatorias (50%), Iatrogenias (20,3%), Operaciones secuenciales (15,2%), y Objetivos no alcanzados en primera operación (14,5%). Las operaciones iniciales que causaron reintervención con mayor frecuencia fueron las resecciones tubo digestivo (estómago-intestino delgado-colon) 24,6%; colecistectomías 11,6%; apendicetomías 8,7%; herniorrafias/hernioplastias 8%; y las ostomías 5,9%. Casi 80% (110/138) de las reintervenciones se efectuaron en pacientes operados de urgencia; 80,7% (21/26) de los fallecidos también pertenece a este grupo, la probabilidad de Reintervención y muerte en las urgencias es mayor (OR: 1.09, IC 95%: 0.37-3.19) respecto a los ingresos electivos, con p= 0.02, una diferencia significativa. La sensibilidad de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) 57%; POSSUM hasta 50 puntos 36%, se eleva al doble (74,1%) después de los 51 puntos. El valor predictivo de mortalidad de POSSUM alcanzó 0.83. La calificación del cirujano no se relacionó con la frecuencia de reintervenciones OR: 0,99 (IC 95%: 0,36 - 2,73). La sensibilidad de los criterios clínicos fue 35%, la de los exámenes de laboratorio 19%, Imagenología 100%, y en conjunto diagnosticaron 84% de los pacientes.

Conclusiones: La evolución del paciente a empeoramiento o no mejoría, es una alerta de necesidad de valorar reintervención, la cual no debe retrasarse aun en presencia de clínica e investigaciones negativas. Recomendaciones: Un grupo asistencial multidisciplinario debe hacerse cargo del seguimiento de estos casos.

Palabras clave: reintervenciones, escalas pronósticas, criterios de reintervención.

Agradecimientos

Agradezco a la Revolución cubana la trasformación social en nuestro país, que le dio la oportunidad a personas humildes como yo, graduarnos de médicos, hacernos especialistas y aun acceder a una segunda especialidad.
Agradezco a los profesores del Servicio de Cirugía del Hospital Enrique Cabrera las enseñanzas y el apoyo que me han brindado a todo lo largo de mi residencia, especialmente al Dr. Leonardo Concepción Quiñones, Dr. Walfrido Castillo, Dr. Antonio Vargas González y Dr. Hiram Rodríguez Blanco.
A los especialistas de Cirugía que me entrenaron en el trabajo cotidiano de sala, salón de operaciones y guardias: Dr. Fidel Taquechel, Dr. José Rodríguez de la Paz y Dra. Barma Cabrera.
A mis compañeros de residencia, mis hermanos de trinchera, que guardaron mis espaldas.
A la profesora Dra. Cs. Suylleng Yee Seuret, tutora de esta tesis, que aun desde Guatemala me siguió asesorando y enriqueciendo las referencias bibliográficas de este trabajo de terminación de residencia, siempre ha dicho que ningún obstáculo puede ser más fuerte que la voluntad de vencerlo.
A la Dra. Oramis Palacios, Bioestadística, por la asesoría que me ha brindado en esa materia y a la licenciada Beatriz Vega Torres por su acucioso trabajo de informática.
A todos, Muchas Gracias.

DEDICATORIA

A la memoria de mis padres
A mi hijo

Tabla de contenidos.

Contenido
Capítulo 1: Introducción
Capítulo 2: Marco teórico
Capítulo 3: Control semántico
Capítulo 4: Métodos
Capítulo 5: Resultados y Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias bibliográficas

Introducción.

1. Antecedentes.

En la década de los 70 los criterios de reintervención se basaban en el cuadro clínico: la oclusión, el síndrome general infeccioso, la peritonitis posoperatoria, la fístula gastrointestinal y el síndrome hemorrágico, eran las indicaciones más frecuentes (1). En Cuidados intensivos 40% de las reintervenciones se debían a Síndromes infecciosos, desequilibrios electrolíticos y estados hipercatabólicos, uno de cada dos casos reintervenidos tenía un foco de infección abdominal (2). Las Reintervenciones constituyen uno de los actos más estresantes para los cirujanos y los pacientes, pues puede aumentar el riesgo de muerte hasta 13 veces (3), al menos 1 de cada 3 pacientes Reintervenido fallece (4), de ahí la importancia de buscar los Factores de Riesgo de las Reintervenciones quirúrgicas.

Se han desarrollado escalas pronósticas para los casos quirúrgicos como ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) (5), POSSUM (6-7), MPI (8), que han tratado de aplicarse como predictores de Reintervención, y de Mortalidad debido a la frecuente asociación de estas dos variables, estas escalas representan Modelos pronósticos, que a la manera de la clasificación APACHE en el campo de la Medicina Intensiva, son aplicados al campo especifico de la Cirugía (9-10). El ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) concede una puntuación a 8 características a las que se les asigna un puntaje (Cuadro 1).