A menudo el Sistema Nervioso Autónomo funciona por medio de reflejos viscerales, es decir, las señales sensoriales que entran en los ganglios autónomos, la médula espinal, el tallo cerebral o el hipotálamo pueden dar lugar a respuestas reflejas adecuadas que son devueltas a los órganos para controlar su actividad. Reflejos simples terminan en el órgano interesado mientras que reflejos más complejos son controlados por centros autonómicos superiores en el Sistema Nervioso Central, principalmente el hipotálamo (61).

Existe una serie de síntomas que son característicos de las alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo y cuya presencia debe hacerse sospechar una disautonomía. Entre ellos merece destacarse los siguientes: diarreas, principalmente nocturnas, sudación o trastornos vasomotores localizados en ciertas áreas del cuerpo, episodios de palpitaciones rítmicas en reposo y sin causa evidente, cuadros de sensación lipotímica o sincopes coincidentes con la bipedestación e impotencia masculina (62).

La afectación del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histopatológicos, bioquímicos, funcionales y clínicos muy diferentes, de modo que en realidad deberá hablarse de disautonomía diabética predominantemente neurológica lo cual concuerda con el elevado porcentaje (51,4%) de alteraciones clínicas de la esfera neurológica sobre los restantes: esfera cardiovascular (25,0%), esfera digestiva (23,6%), en la muestra escogida para el estudio (Gráfico Nº 2).

Lesiones cervicales o torácicas determinan la aparición de una vejiga espástica con micciones involuntarias, imperiosas, frecuentes y de poca cantidad ya que la capacidad de la vejiga es reducida. Lesiones de áreas medulares lumbares bajas causan incontinencia urinaria. Lesiones del cono medular o nervios periféricos producen aumento de volumen residual y micción por rebosamiento. Los trastornos de la función sexual consisten en pérdida de la libido, imposibilidad de obtener una erección adecuada para realizar el coito y alteraciones en la eyaculación (63).

La disfunción eréctil ocurre con relativa frecuencia en diabéticos de larga evolución y parece estar relacionada con factores vasculares y neuropáticos (afección simpática del plexo sacro). La eyaculación retrograda también frecuente en estos pacientes se produce como consecuencia de una disfunción vegetativa del esfínter vesical. La vejiga neurógena consiste en la incapacidad de esta, cuando se distiende de emitir estímulos sensoriales a la corteza. En consecuencia, se producen grandes dilataciones con emisión de más de 1.000 mililitros de orina en una sola micción, lo que representa un riesgo adicional de infección urinaria.

La gastroparesia diabética es una dilatación átona del estómago que puede ser responsable de náuseas, vómitos, digestiones “pesadas” o de simplemente mal sabor en la boca al levantarse por la mañana, aunque a menudo es asintomático. La enteropatía diabética se produce por afección predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas líquidas predominantemente nocturnas, que pueden acompañarse de incontinencia fecal.

La colelitiasis es más frecuente en los diabéticos que en el resto de la población, suponiéndose que este aumento de la incidencia depende de la asociación con obesidad y la atonía de la vesícula biliar, que ha sido comprobada en estos pacientes. La hipotensión ortostática ocurre por fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema vegetativo; en ocasiones puede ser muy grave y provocar caídas al suelo (64).

Todo lo anteriormente planteado coincide con los datos obtenidos en el presente estudio, con un mayor grado de afectación de la esfera neurológica para el sexo masculino (73,7%) dominado por la disfunción eréctil, y la esfera digestiva para el sexo femenino (44,1%), dominado por la enteropatía diabética. Del total de 72 pacientes que arrojaron presencia clínica de Neuropatía Autónoma. (Cuadro Nº 3)

Cuadro Nº 3 Distribución porcentual de pacientes con presencia clínica de Neuropatía Autónoma según sexo.

p > 0,05

El principal controlador de la erección es el sistema autónomo con sus dos vertientes: Simpático y Parasimpático. Además el tejido eréctil y las arterias cavernosas y helicianas reciben terminaciones no adrenérgicas, no colinérgicas cuyos mediadores neurohormonales juegan un rol preponderante en el mecanismo íntimo de la erección.

La erección será el resultado de mecanismos reflejos integrados a nivel medular, los cuales pueden desencadenarse por estimulación psicógena y/o reflexógena. La psicógena es el resultado de la excitación de centros corticales ya sea por estimulación de los sentidos o por fantasías sexuales y parece estar mediada por el sistema simpático. La reflexógena surge por estimulación exteroceptiva de los órganos genitales siendo mediada por el sistema parasimpático, la cual es la mayormente afectada en el paciente diabético (65).

La disfunción de la vejiga urinaria es especialmente molesta y a menudo obliga al sondaje crónico indefinido con todas las complicaciones que ello implica. La impotencia y la eyaculación retrograda son manifestaciones adicionales en el varón. La disfunción eréctil se asocia a una disminución de la producción de oxido nítrico en la vasculatura del pene (65).

La vejiga neurogénica diabética se produce por denervación de las fibras simpáticas aferentes, así como de las fibras parasimpáticas eferentes, que inervan el músculo detrusor. El síntoma más precoz es la pérdida de la sensación vesical con aumento del intervalo entre las micciones y el volumen de orina matutina, después se afectan las fibras motoras, lo que da lugar a atonía y pérdida de la fuerza del músculo detrusor. El chorro de orina es lento y débil, finalmente se establece una incontinencia urinaria por pérdida del esfínter y el paciente orina por rebosamiento.

La neuropatía autónoma gastrointestinal por estudios multicéntricos actuales, posee una inclinación por el sexo femenino en sus dos formas (66):

• Gastropatía diabética: Relacionada con los mecanismos auto inmunes de la enfermedad, la neuropatía gástrica cursa con atonía, dilatación, retraso de la evacuación y disminución de la secreción gástrica. Clínicamente se manifiesta por dolor abdominal, retención gástrica, pesadez postprandial, náuseas, vómitos, anorexia y control metabólico irregular con frecuente hipoglucemia.

• Enteropatía diabética: Cursa con crisis intermitentes de diarreas postprandial, con movimientos anormales por lo común acompañados de incontinencia fecal nocturna. A menudo existe sobre infección y mejora de forma espectacular tras la administración de antibióticos de amplio espectro. Entre los episodios diarreicos a veces hay un cuadro de estreñimiento cada vez más severo y el grado de atonía puede ser tan intenso que es capaz de ocasionar un megacolon.