En el diabético, hay un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas, o una alteración de los receptores de insulina de las células, dificultando el paso de glucosa. De este modo aumenta la concentración de glucosa en la sangre y ésta se excreta en la orina. En los diabéticos tipo 1, hay disminución o una ausencia de la producción de insulina por el páncreas. En los diabéticos tipo 2, la producción de insulina es normal o incluso alta, pero las células del organismo son resistentes a la acción de la insulina; hacen falta concentraciones superiores para conseguir el mismo efecto (25).

La obesidad puede ser uno de los factores de la resistencia a la insulina: en los obesos, disminuye la sensibilidad de las células a la acción de la insulina. La diabetes tipo 1 tiene muy mal pronóstico si no se prescribe el tratamiento adecuado. El paciente padece sed acusada, pérdida de peso, y fatiga. Debido al fallo de la fuente principal de energía que es la glucosa, el organismo empieza a utilizar las reservas de grasa. Esto produce un aumento de los llamados cuerpos cetónicos en la sangre, cuyo pH se torna ácido interfiriendo con la respiración. La muerte por coma diabético era la evolución habitual de la enfermedad antes del descubrimiento del tratamiento sustitutivo con insulina en la década de 1920 (25,26).

En las dos formas de diabetes, la presencia de niveles de azúcar elevados en la sangre durante muchos años es responsable de lesiones en el riñón, alteraciones de la vista producidas por la ruptura de pequeños vasos en el interior de los ojos, alteraciones circulatorias en las extremidades que pueden producir pérdida de sensibilidad y, en ocasiones, necrosis (que puede precisar amputación de la extremidad), y alteraciones sensitivas por lesiones del sistema nervioso. Los diabéticos tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiacas y accidentes vasculares cerebrales (22–25,27).

Tradicionalmente, las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en microangiopáticas o complicaciones específicas de la enfermedad (retinopatía, neuropatía), macroangiopáticas (equivalente a la ateromatosis) y neuropáticas (21).

Es muy importante la detección precoz y un buen control del nivel de azúcar en la sangre para prevenir y/o retrasar la aparición de complicaciones (18).

La primera causa de muerte en personas diabéticas es el infarto de miocardio y sus complicaciones más frecuentes son el fallo renal, la afectación del sistema nervioso, la enfermedad ocular y alteraciones vasculares que pueden llevar a la amputación de un miembro (18,19).

Las alteraciones anatomopatológicas descritas en todas las estructuras (corteza, médula espinal, troncos periféricos, etc.) del sistema nervioso de los pacientes con diabetes son múltiples. El mecanismo patogénico no está totalmente aclarado, pero muchas experiencias apoyan la idea de que la hiperglucemia per se es la principal responsable, aunque existan otros factores implicados (21,28).

La afección del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histopatológicos, bioquímicos, funcionales y clínicos muy diferentes, de modo que en realidad debería hablarse de neuropatías diabéticas.

Histopatológicamente, las lesiones más comunes son degeneración y pérdida axonales, desmielinización segmentaria, cambios en las células de Schwann, en las células perineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los nódulos de Ranvier, atrofia axonal distal y, en las formas crónicas, regeneración en forma de brotes (21,24).

El mecanismo bioquímico exacto mediante el cual la hiperglucemia induce las lesiones no está claro y se han postulado tres hipótesis (21–25, 27):

1. Teoría del sorbitol: En los nervios periféricos de pacientes diabéticos existen concentraciones de sorbitol 2-10 veces superiores a las normales, postulándose que, al igual que ocurre en otros tejidos como el cristalino, en los nervios el exceso de glucosa que no puede metabolizarse por la vía de la glucosa-6-fosfato escoge la vía del sorbitol, que no requiere insulina. Este aumento del sorbitol intracelular se acompaña de una disminución del mioinositol intracelular, debido a la inhibición de su captación causada por la hiperglucemia y, probablemente, por el mismo aumento de la concentración de sorbitol. La disminución del mioinositol altera la actividad de la Na+K+ATPasa, que es probablemente la responsable de los fallos estructurales y funcionales del nervio.
2. Teoría de la glicación no enzimática: Este mecanismo puede contribuir mediante la formación de AGE, los cuales son atacados por los macrófagos, ocasionando desmielinización segmentaria.
3. Teoría del metabolismo de la carnitina: La administración de acetil-l-carnitina a ratas diabéticas normaliza la Na+K+ATPasa, la actividad proteincinasa y la velocidad de conducción motora del nervio, lo que sugiere que una alteración en el metabolismo de la carnitina podría desempeñar un papel importante en la neuropatía diabética.

A pesar de lo planteado anteriormente, los investigadores todavía no saben qué es lo que causa la neuropatía. El control de la glucosa parece desempeñar una función en la neuropatía. Es más probable que la neuropatía afecte a personas que han tenido diabetes durante un largo tiempo o cuyo control de la glucosa resulta insuficiente (29).

Pero nadie sabe con seguridad qué tan altos deben ser los niveles de glucosa para que se produzca daño nervioso. Probablemente, la glucosa no daña las células nerviosas en forma directa. En cambio, puede afectar otros sistemas del organismo que, a su vez, afectan al sistema nervioso (29).

Ahora, investigadores europeos informan que los llamados autoanticuerpos que atacan a las propias células nerviosas del organismo están asociados al desarrollo subsiguiente de neuropatía autonómica en los pacientes diabéticos (24,30).

En un grupo de pacientes diabéticos tipo 1 o insulinodependientes, más de la mitad tenían autoanticuerpos contra los nervios autónomos y estos pacientes tenían un aumento de más de siete veces del riesgo de desarrollar neuropatía autonómica (30,31). Estas observaciones parecen indicar que la neuropatía autonómica en la diabetes tipo 1 puede tener un fondo autoinmune.

Los haces de los nervios autónomos y ganglios obtenidos de diabéticos tipo 1 con neuropatía del sistema autónomo presentan infiltración con monolitos y el suero de tales personas puede contener anticuerpos fijadores del complemento a ganglios linfáticos lo cual sugiere que los mecanismos autoinmunitarios contribuyen a dichas complicación (28).

Sin embargo; pese a todos estos descubrimientos los mecanismos que producen dicho cuadro clínico heterogéneo no se conoce con detalle, y por ello la neuropatía se clasifica en base a la zona afecta.

La neuropatía diabética es posible prevenirla al menos en algunos casos. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial - Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes) estudió las complicaciones que se presentan tanto en personas que realizaban un control riguroso de la glucosa como en aquellas que realizaban un tratamiento normal para la diabetes. En comparación con la cantidad de personas del grupo de tratamiento estándar que desarrolló neuropatía, sólo un tercio de esa cantidad de personas desarrolló neuropatía en el grupo de control riguroso de la glucosa (29).

La neuropatía del sistema nervioso autónomo es una alteración frecuente y su detección puede ser relativamente temprana en el curso de la diabetes cuando se buscan de manera intencionada sus alteraciones. Al igual que ocurre con la afección sensitiva, las anomalías objetivas (denervación autónoma del corazón, hipotensión postural asintomática, etc.) preceden largo tiempo a las manifestaciones clínicas. Por otra parte, la afección aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompañarse de manifestaciones de neuropatía sensitiva. Los signos más comunes son las alteraciones de la sudación, la disfunción eréctil, la hipotensión ortostática, la enteropatía diabética, la gastroparesia diabética y la vejiga neurógena (21,29,32,33).