En todo caso las cifras tensionales elevadas (superiores a 220/120 mmHg) deben ser reducidas de forma paulatina, lenta y controlada (evitando hipotensión ortostática). Los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos que requieran tratamiento con fibrinolisis deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos para un control cuidadoso de la presión arterial, en especial en las primeras 24 horas; en estos pacientes si la presión arterial sistólica es mayor o igual de 180 o la presión arterial diastólica es mayor o igual de 110 mmHg, pueden utilizarse fármacos intravenosos para controlar la presión arterial, pero debe hacerse bajo vigilancia estricta para evitar un agravamiento del estado neurológico, ya que por encima de estas cifras de presión arterial existe riesgo de hemorragia y el tratamiento fibrinolítico está contraindicado.

5- Preeclampsia grave y eclampsia:

Esta es una situación urgente que puede llevar, tanto al feto como a la madre, a la muerte. Se caracteriza patológicamente por una microangiopatía multiorgánica con vasoespasmo generalizado, siendo la Hipertensión Arterial (HTA) la manifestación clínica más frecuente.

Es muy importante iniciar un tratamiento adecuado para prevenir las complicaciones fetales y maternas graves; estas son: coagulación intravascular diseminada, desprendimiento de placenta, edema agudo del pulmón, insuficiencia renal y fallo hepático; y en el feto: retraso del crecimiento intrauterino severo, hipoxia, acidosis, prematuridad, muerte fetal y secuelas, neurológicas graves. Ante una situación clínica de Hipertensión Arterial (HTA) no controlable signos prodrómicos de eclampsia y signos de sufrimiento fetal grave debe finalizarse el embarazo independientemente de la edad gestacional, sin embargo, si se consigue controlar la presión arterial la conducta dependerá de la semana de gestación, si ocurre pasada la semana 34 se procederá a la finalización del embarazo, si se encuentra antes de la semana 34 debe intentarse aplazar la finalización del embarazo al menos 48 horas para poder realizar un ciclo completo de corticoides y así concluir la maduración pulmonar fetal. En este caso deberá existir una estricta vigilancia de la hemodinámica (oximetría y presión venosa central), cifras de presión arterial, plaquetas, perfil hepático, coagulación, diuresis y balance hídrico, proteinuria, vigilancia neurológica y un estricto control del bienestar fetal.

Si una embarazada presenta convulsiones, los diagnósticos más probables son o crisis epilépticas o preeclampsia grave complicada con eclampsia. En esta situación hay que establecer rápidamente el diagnóstico.

Este no presentará problemas si la paciente tenía previamente cifras de presión arterial elevadas o estaba establecido el diagnóstico de preeclampsia, pero esto no siempre es así. Una vez establecido el diagnóstico, deberá iniciarse tratamiento anticonvulsivante y controlar la presión arterial con medicación intravenosa.

Es importantísimo estabilizar a la paciente y valorarlo adecuadamente (tanto analítica como clínicamente), ya que no es buena praxis precipitarse a la realización de una cesárea urgente sin la adecuada terapia anticonvulsivante sin haber descartado una coagulopatía, pues se podría contribuir a empeorar la ya maltrecha situación de la madre.

Tanto en la eclampsia como en la preeclampsia grave, el posparto es el período de máxima riesgo para presentar edema agudo de pulmón y complicaciones neurológicas, por lo que hay que hacer un control estricto al menos hasta 48 horas después de la normalización de los marcadores de gravedad alterados (presión arterial, plaquetas, transaminasas, proteinuria y coagulación).

Hipertensión arterial acelerada maligna

Es aquella hipertensión que se acompaña de hemorragias y exudados en el fondo de ojo, y cuando las cifras de presión arterial alcanzan niveles críticos, se produce la lesión de la pared arterial dando paso al denominado síndrome de hipertensión maligna acelerada. Las lesiones típicas, que se observan mucho mejor en el riñón, son las arteriosclerosis hiperplásica y una glomerulosclerosis acelerada. Entre las causas más frecuentes se encuentran: progresión de la Hipertensión Arterial (HTA) primaria, enfermedades renovasculares y algunas neuropatías (IgA y neuropatía por reflujo). La clínica de la Hipertensión Arterial (HTA) maligna puede ser diversa pero lo más frecuente es que se acompañe de edema agudo del pulmón, insuficiencia renal y encefalopatía hipertensiva. Es importante realizar una anamnesis adecuada, con un completo examen físico y analítico para determinar el estado del paciente, así por ejemplo casi la mitad de los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) acelerada presentan hipocaliemia (por hiperaldosteronismo secundario), pero a diferencia de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen niveles bajo de sodio en el plasma.