Síndrome hiperadrenérgico

Dentro de ellos enumerar las siguientes situaciones:

- Síndrome de abstinencia alcohólica.
- Sobredosis de anfetaminas.
- Abuso de adelgazantes.
- Síndrome de tiramina.
- Efecto rebote tras suspender clonidina.
- Inhalación de cocaína o consumo de drogas de diseño.
- Crisis de pánico.

Como norma general, la Hipertensión Arterial (HTA) que acompaña a estas situaciones es de corta duración, alcanzando rápidamente el pico máximo. El aumento de la presión arterial y la taquicardia que suele acompañarla se debe a la estimulación de los receptores alfa uno y beta uno postsinápticos, debido a la liberación de neurotransmisores o a la activación de los receptores cardiovasculares por el aumento de catecolaminas circulantes.

Cuadro clínico que puede adoptar la Emergencia Hipertensiva 29

1- Encefalopatía hipertensiva:

El flujo sanguíneo cerebral se mantiene aunque varíe la presión de perfusión, ello se debe a que la circulación cerebral posee mecanismos que modifican el calibre de los vasos según aumente o disminuya la presión arterial. En los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) establecida, se produce un desplazamiento de la curva de autorregulación cerebral, aumentando tanto los límites superiores como inferiores.

Así, si la presión arterial sobrepasa el límite superior, se provoca un aumento del flujo cerebral que, si de suma a la rotura de la barrera hematoencefálica y al aumento de la permeabilidad provoca una hipertensión intracraneal que es la responsable del cuadro clínico de la Encefalopatía Hipertensiva. Los síntomas clínicos más característicos son: Cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones, focalidad neurológica y, en el fondo de ojo, aunque no siempre la presencia de exudados algodonosos y hemorragia en llama. Se llega al diagnóstico definitivo descartando otras patologías que pueden producir cuadros similares, por lo que se impone la realización de una tomografía axial computarizada.

Aunque generalmente esta patología aparece en situaciones con cifras muy elevadas de la presión arterial, hay otras situaciones en las que el aumento es discreto y aparecen cuadros de encefalopatía hipertensiva como en la eclampsia, en niños con glomerulonefritis y en pacientes tratados con inmunosupresores, en estas situaciones no ha dado tiempo a que exista una adaptación vascular a la Hipertensión Arterial (HTA).

La encefalopatía hipertensiva es una condición cerebral aguda, muchas veces transitoria precipitada por una elevación súbita de la Hipertensión Arterial (HTA).

Un incremento repentino de la tensión arterial, con o sin Hipertensión Arterial (HTA) crónica preexistente puede dar lugar a una encefalopatía que se desarrolla en el curso de unas horas o días. Puede presentarse una clínica de cefalea, vómitos, trastornos visuales, déficit neurológico focal y crisis generalizadas. En los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) crónica cifras tan altas como 230/130 mmHg pueden precisarse para desarrollar este cuadro clínico pero en sujetos sin hipertensión crónica cifras menores pueden desencadenar el cuadro clínico.

La clínica es producida por una superación de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral que lo mantiene constante a lo largo de un amplio rango de tensión arterial. Un vasoespasmo cerebral con disminución del flujo e isquemia da lugar a pequeños infartos y hemorragias petequiales principalmente del tronco cerebral pero también en otras zonas de la sustancia blanca subcortical. El daño de la pared vascular puede dar lugar a edemas cerebral que ocasionalmente puede producir un cuadro de leucoencefalopatía posterior reversible.

2- Disección de Aorta:

Es el desgarro circunferencial o transversal de la intima, y generalmente, se produce en la pared lateral de la Aorta Ascendente.

Los factores predisponerte son, además de la Hipertensión Arterial (HTA) severa, las enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo: el síndrome de Malean o el síndrome de Ehlers - Danlos) y la necrosis quística de la media.

Existen dos clasificaciones de los aneurismas disecante de aorta: la Bakey y la de Stanford. La primera de ellas, los dividen en tipo I (la disección se localiza en la Aorta ascendente y se extiende a la descendente), tipo II (la disección se limita a la Aorta ascendente) y tipo III (cuando se localiza en la Aorta descendente) y según la Stanford en tipo A (que correspondería al tipo I y II) y Tipo B (que correspondería al tipo III). Se debe recordar que, en ocasiones la disección toma un sentido retrógrado y en ese caso provoca insuficiencia aórtica y taponamiento cardiaco.

La manifestación clínica más frecuente es la aparición brusca de dolor intenso en el tórax, ya sea en la cara anterior como en la posterior (región interescapular), el resto de la clínica depende de las arterias que comprometa la disección (troncos supraaórticos). Al diagnóstico se llega con la realización de una radiografía de tórax en la que se observa ensanchamiento mediastínico (si la disección es de Aorta ascendente) y también, con mucha frecuencia derrame pleural generalmente izquierdo, pero, el diagnóstico de certeza lo dará una tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y/o ecocardiograma transtorácico o, mejor transesofágico. Es importante realizar, rápidamente, el diagnóstico diferencial con el Infarto Agudo del Miocardio, ya que el tratamiento fibrinolítico o la anticoagulación estarían contraindicados en el aneurisma disecante de la aorta.

3- Edema Agudo del Pulmón:

El mecanismo más importante es el aumento de la resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo.

Clínicamente, la insuficiencia cardiaca secundaria a crisis hipertensiva, no se diferencia de las de otras etiologías; el síntoma principal es la disnea, con movimientos respiratorios rápidos y superficiales y que generalmente, se acompaña de tos y expectoración rosácea; a la exploración hay crepitantes en las bases, con ingurgitación yugular y se suele escuchar un tercer o cuarto tono. En el electrocardiograma se observan signos de hipertrofia ventricular con un patrón de sobrecarga sistólica y en la radiografía de tórax se verá cardiomegalia con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial.

4- Cardiopatía isquémica:

Recordar que la cardiopatía isquémica suele acompañarse de elevación de las cifras tensionales. Estas pueden estar elevadas previamente o ser resultado del dolor o la ansiedad. En estas situaciones el uso de fibrinolíticos es controvertido por el riesgo de hemorragia cerebral, sobre todo si la presión arterial es mayor o igual a 180/ 110 mmHg, en cuyo caso dicho tratamiento está contraindicado.

En estos pacientes debe evitarse el descenso excesivamente rápido de las cifras de tensión arterial en especial cuando provoque taquicardia refleja y activación del sistema simpático. La presión arterial debe bajar a los niveles deseados de modo progresivo (menor de 140/ 90 mmHg), pero si la angina persiste hay que disminuir esos niveles aún más.

Cuanto mayores son las cifras de presión arterial, existe una mayor susceptibilidad a padecer un accidente cerebrovascular. Pero también hay que recordar que el stress a los mecanismos iniciales del ictus puede dar lugar a elevación tensionales. En la aparición de hemorragias cerebrales tiene un papel predominante la existencia de cifras de presión arterial elevadas, pero en los accidentes cerebrovasculares trombóticos o isquémicos, además de la Hipertensión Arterial (HTA), participan otros factores de riesgo vascular como son el tabaquismo, la presencia de arteriosclerosis, la fibrilación auricular y patología valvular embolizante (por ejemplo: Estenosis mitral). Para llegar al diagnóstico es necesaria una Tomografía axial Computarizada craneal que aclare la naturaleza de la lesión.