Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Hallazgos Tomograficos .3
A partir de un foco infeccioso inicial, tanto en la primoinfección tuberculosa como en la tuberculosis de re-infección, puede producirse una diseminación por contigüidad, por vía broncógena, hemátogena y linfática. La diseminación puede afectar a otras zonas del pulmón, al pulmón contralateral, a la pleura y a otros órganos y estructuras extrapulmonares.
La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatología la podemos resumir como sigue:
Síntomas tóxicos:
Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución
Anorexia
Astenia
Pérdida de peso
Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc.
Síntomas funcionales:
Tos, que puede ser seca o productiva
Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso.
Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca)
Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada
Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.
Exploración complementaria
a) Radiología: Es la prueba más utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnóstica. Las lesiones que pueden producir las tuberculosis son las siguientes:
- Micronódulos de 1-2 mm de diámetro, como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliar
- Nódulos grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejo primario, o de varios cm de diámetro, como en el tuberculosa
- Imagen de condensación, como en la neumonía y en la epituberculosis
- Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotórax
- Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración + posibles cavernas
- Derrame pleural, como en la pleuritis
b) Pruebas bacteriológicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo en medio de Löwestein.
c) Pruebas de laboratorio: son inespecíficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa.
d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias hepática y punción-aspirado medular donde también pueden verse éstos granulomas.
Formas Anatomo-Clínicas
La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolución pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de presentación clínica. Habitualmente suele haber cierta correlación entre el tipo de lesión predominante, la imagen radiológica y la presentación clínica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clínicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla 15,16.
Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis.
Complejo primario o complejo de ghon: Es la forma de tuberculosis más frecuente en el niño. La mayoría de las veces se presenta después de la primoinfección. El complejo está formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de diámetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrófilos y después células epitelioides. La adenopatía satélite tiene de 1-2 cm de diámetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar. La evolución es benigna hacia la resolución espontánea casi siempre por fibrosis y/o calcificación. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis post-primaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematógenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina 14,15.
Tuberculosis miliar: La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis más graves y puede producirse por diseminación y siembra hematógena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente después de la primoinfección) o partir de focos de tuberculosis secundaria. Está constituida por nódulos pequeños, del tamaño de un grano de mijo (de aquí el nombre: mil es mijo en francés), de 1-2 mm de diámetro, múltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y también por la mayoría de órganos del cuerpo: bazo, hígado, cerebro, hueso, retina, piel, etc. estos pequeños nódulos están formados por células epitelioides, linfocitos, células de Langhans y necrosis caseosa central. Este tipo de lesión se llama granuloma caseificante ó granuloma tuberculoso 14,15.
Infiltrado precoz tuberculoso: Esta forma de tuberculosis es la más frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de diámetro, tiene unos límites imprecisos y borrosos y su localización preferentemente es a nivel subclavicular. Se trata de una lesión intensamente inflamatoria con necrosis caseosa central. Sin tratamiento, la lesión evoluciona hacia la necrosis con cavernización, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la lesión evoluciona hacia la reabsorción con cicatrización residual que a veces pueden ser manifiestas 14,15.