Diagnóstico:

La sospecha diagnóstica viene dada por la historia clínica del paciente que debe recoger datos como el país de origen, la historia familiar de tuberculosis, los antecedentes personales de tuberculosis o de los posibles contactos.

La causa más frecuente de retraso del diagnóstico es no considerar la tuberculosis como causa en aquellos pacientes con radiografía torácica normal.

En pacientes que presentan fístulas cutáneas y en los que el cultivo o el exudado revelan una bacteria o un hongo colonizador, el asumir este patógeno como causal puede llevar a un error diagnóstico. El 90% de los pacientes inmunocompetentes, con tuberculosis ósea presentan una prueba de tuberculina positiva, pero no hay que olvidar que una PPD negativa no excluye el diagnóstico. En los pacientes VIH con niveles de CD4 altos, sin otros síntomas de tuberculosis y con PPD negativa se puede equivocadamente obviar el diagnóstico.

En la tuberculosis espinal (mal de Pott) la afectación de más de un área vertebral al mismo tiempo (dorsal y lumbar por ejemplo) es rara, pero la afectación de vértebras contiguas es frecuente. La infección se localiza preferentemente en la parte anterior del cuerpo vertebral con desmineralización y pérdida de la definición del borde óseo. Progresivamente el espacio intervertebral se oblitera con acuñamiento y angulación anterior. En algunos pacientes se presenta como lesiones puras osteolíticas sin afectación del espacio discal.

En la artritis tuberculosa se pueden encontrar cambios inespecíficos como osteopenia yuxtaarticular, lesiones óseas localizadas en la periferia y estrechamiento gradual del espacio interarticular. A estos tres signos radiológicos se les conoce como la tríada de Phemister.

La TC, mielografía y la RNM son de utilidad limitada en el diagnóstico de tuberculosis ósea, ya que no existen características patognomónicas radiológicas de la tuberculosis esquelética. En las pruebas de imagen en el caso de la espondilodiscitis va a favor de un origen tuberculoso si se encuentra preservación y destrucción discal más lenta, con mayor destrucción ósea de platillos, fragmentación y grandes deformidades cifóticas residuales. Formación de abscesos intraóseos y extensión vertebral vía subligamentaria. No se asocia a esclerosis marginal ni periostitis y son típicos los grandes abscesos fríos osifluyentes calcificados y fístulas a partes blandas. La TC será sobre todo útil para guiar la PAAF o biopsia.

La RNM es la prueba de imagen de elección para valorar la extensión a tejidos blandos y la compresión medular en el caso de la espondilodiscitis. En el Mal de Pott en la RNM se objetivará hiperintensidad T2/STIR/T2 supresión grasa del disco y de los platillos vertebrales adyacentes junto a hipointensidad en T1 con un importante realce tras la administración de contraste tanto en el disco como en los platillos. Además se define meticulosamente la existencia de abscesos óseos, epidurales e intradurales.

Siempre que sea posible se debe obtener la confirmación diagnóstica mediante histología o microbiología del material óseo infectado. Tanto la PAAF como la biopsia se recomiendan sobre todo en el caso de la espondilodiscitis.

El análisis del líquido de artrocentesis no tiene en el caso de la tuberculosis mucha utilidad, si lo tiene y es una de las indicaciones la realización de biopsia sinovial. La realización de PCR para M. tuberculosis en el líquido articular no es un test en la actualidad validado y en muchos laboratorios todavía no es un test disponible.

Siempre que sea posible el diagnóstico de confirmación lo obtendremos por medio de la histología y el cultivo del material obtenido por medio de PAAF o de la biopsia 19,20.

• Otras manifestaciones

Tuberculosis cutánea

La tuberculosis cutánea fue ya descrita en Palestina en los tiempos de Jesucristo, la escrofuloderma y el lupus vulgar se denominaron como “el mal de los reyes”, ya que se consideraba que eran curables sólo por el contacto con el monarca reinante. La tuberculosis cutánea sólo constituye el 1% de los casos de tuberculosis extrapulmonar 19.

En los últimos años ha existido una reemergencia asociada al advenimiento de la epidemia de VIH en los países ricos. Es de vital importancia mencionar la tuberculosis cutánea en la infancia ya que se observa mundialmente una mayor incidencia en niños menores de 10 años. La tuberculosis cutánea principalmente es una tuberculosis de reactivación, se produce generalmente en pacientes que ya han sufrido una primoinfección pulmonar, ya que la primoinfección cutánea es casi excepcional 20.

La lesión se puede producir por extensión de foco tuberculoso subyacente como los huesos, las articulaciones, tendones o ganglios o bien por extensión hematógena o linfática desde un foco visceral. En la forma exógena el bacilo invade la piel desde el exterior bien en forma de primoinfección o por reactivación cutánea. Las distintas manifestaciones cutáneas se pueden clasificar según la infección haya sido exógena o la diseminación haya sido endógena.

Tuberculosis ocular

Puede afectar a cualquier parte del ojo. En un estudio realizado en España en 1997 en 100 pacientes diagnosticados de tuberculosis pulmonar se realizó estudio ocular objetivando que el 18% de los casos presentaban tuberculosis ocular, además el 60% presentaban infección VIH y más de la mitad no presentaban sintomatología ocular.

La tuberculosis puede afectar tanto estructuras extraoculares como intraoculares 19,20.

Formas extraoculares

- Tuberculosis orbitaria: es más frecuente en niños, por diseminación hematógena o por sunipatía adyacente, el diagnóstico se realiza por la histología de la biopsia.

- Tuberculosis palpebral: ocurre por extensión de la tuberculosis en la piel, lupus vulgaris o como absceso palpebral. La afectación del tarso puede presentarse como un absceso o una masa chalación-like.

- Dacrioadenitis tuberculosa: es indistinguible de la bacteriana. Se sospecha ante la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico de amplio espectro.

- Conjuntivitis tuberculosa: se puede presentar en forma de úlcera, nódulo subconjuntival, pólipo pediculado y tuberculoma conjuntival. El diagnóstico requiere la biopsia.

- Queratoconjuntivitis tuberculosa: se presenta como dolor ocular y fotofobia. Se acompaña de linfadenopatía, uveítis anterior y /o conjuntivitis.

- Tuberculosis escleral: es de gran dificultad diagnóstica. Se debe sospechar ante la evidencia de escleritis en un paciente con tuberculosis activa en otra localización.

Formas intraoculares

- Coroiditis tuberculosa: fue la forma más precoz descrita de tuberculosis intraocular y sigue siendo la forma más frecuente. Principalmente se describió en pacientes con tuberculosis miliar, especialmente en aquellos que asociaban meningitis. En el estudio de fondo de ojo se pueden objetivar fundamentalmente 3 patrones: coroiditis miliar, tubérculo solitario y tuberculoma.

- Uveítis anterior tuberculosa: generalmente la forma de presentación es una pérdida de visón unilateral. En la exploración se objetivan células en la cámara anterior. Si progresa se puede producir una panoftalmitis.