Diagnostico por imagen

La existencia de signos radiológicos de tuberculosis pulmonar es un hallazgo importante para la sospecha diagnóstica. La cardiomegalia y el derrame pleural se presentan en la mayoría de los pacientes. Las calcificaciones pericárdicas se pueden objetivar en cualquier forma de pericarditis crónica.

El ecocardiograma es fundamental para confirmar la presencia de derrame pericárdico y detectar signos de taponamiento. Pacientes con tuberculosis pericárdica típica presentan engrosamiento pericárdico con dilatación auricular y de vena cava.

• Tuberculosis y aparato digestivo

Enteritis tuberculosa

La patogénesis se ha atribuido esencialmente a cuatro mecanismos: deglución de esputo, diseminación hematógena desde el pulmón, ingesta de comida o leche contaminada, diseminación por contigüidad.

La localización más frecuente es la región iliocecal. Parece ser que esta localización no es fortuita y que se explica en parte por el éstasis venolinfático y el abundante tejido linfoide. El bacilo penetra en la mucosa y se localiza en el tejido linfoide submucoso donde se inicia la reacción inflamatoria con linfangitis, endarteritis, formación de granulomas, necrosis caseosa y ulceración mucosa.

Las lesiones macroscópicas se pueden caracterizar como:

o Ulcerativas en el 60% de los casos; este patrón se ha asociado a mayor agresividad.

o Hipertróficas en el 10% de los casos; caracterizadas por lesiones pseudotumorales.

o Ulcerohipertróficas el 30%; es la forma más frecuente de afectación iliocecal.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas son inespecíficos y vagos, la presentación puede ser aguda, crónica o subaguda por lo que el diagnóstico es difícil en algunas ocasiones y requiere alta sospecha clínica sobre todo en pacientes de riesgo. El síntoma más frecuente es dolor abdominal crónico inespecífico en el 80% de los casos. Pueden encontrarse además anorexia, astenia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, diarrea, estreñimiento y rectorragias. La palpación de masa abdominal en fosa iliaca derecha se suele objetivar entre el 25 y el 50% de los pacientes. Se han descrito casos de perforación colónica y obstrucción de intestino delgado. La ascitis puede ayudar a distinguir la tuberculosis iliocecal de la enfermedad de Crohn ya que la ascitis es infrecuente es esta última.

Radiología

Los signos radiológicos son inespecíficos siendo difícil realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, linfoma o el carcinoma cecal.

En el enema opaco puede verse ulceraciones de la mucosa y estenosis, deformidad cecal e incompetencia de válvula iliocecal.

El TC abdominal es la prueba más útil para valorar patología intraluminal y extraluminal. El hallazgo más frecuente es un engrosamiento de la región iliocecal con o sin dilatación proximal intestinal. Un engrosamiento asimétrico cecal no es frecuente.

En el mesenterio contiguo se puede objetivar linfoadenopatías de centro hipodenso representando el caseum. Los hallazgos endoscópicos incluyen úlceras, estenosis, pseudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y deformidad de la válvula iliocecal.

El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con la enfermedad de Crohn. La diferencia entre estas dos entidades es de gran importancia; el inicio de tratamiento corticoesteroideo para la enfermedad de Crohn puede ser catastrófico si el paciente presenta una enteritis tuberculosa ya que se puede producir una siembra miliar peritoneal secundaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de presunción se puede realizar en presencia de tuberculosis pulmonar activa y hallazgos radiológico-endoscópicos sugestivos de tuberculosis intestinal. Pero en menos del 50% de los casos la radiología de tórax se encuentra alterada.

El diagnóstico definitivo se realizará con la tinción Ziehl-Neelsen y el cultivo de las muestras de biopsia. La combinación del examen histológico, la baciloscopia y el cultivo puede establecer el diagnóstico hasta en el 80% de los casos. El diagnóstico diferencial puede incluir la actinomicosis, amebiasis, Yersinia enterocolítica, enfermedad de Crohn, el linfoma y el adenocarcinoma. Se recomienda que en pacientes con lesiones ileocecales compatibles, historia de exposición previa a tuberculosis, tuberculina positiva, alteraciones radiológicas sugestivas de tuberculosis o aquellos pacientes procedentes de áreas endémicas, iniciar tratamiento tuberculostático a pesar de la ausencia de confirmación diagnóstica histológica o microbiológica. La mayoría de estos pacientes desarrollarán una rápida mejoría tras inicio del tratamiento. Pero si esta mejoría no se evidencia en 2 semanas se recomienda la realización de laparotomía diagnóstica.

Peritonitis tuberculosa

Es una forma infrecuente de tuberculosis extrapulmonar. El riesgo está aumentado en pacientes con cirrosis, infección VIH, diabetes mellitus, malignidad, tras tratamiento con anti-TNF y en pacientes en diálisis peritoneal. La infección ocurre generalmente tras la reactivación de un foco latente de tuberculosis en el peritoneo que se ha producido por la diseminación hematógena de un foco primario pulmonar. Menos frecuentemente se produce por diseminación contigua a través de una salpingitis tuberculosa o enteritis. Conforme la enfermedad progresa el peritoneo parietal y visceral se llena de tubérculos. La ascitis aparece secundaria a la exudación de líquido proteináceo desde los tubérculos. El mecanismo es similar al que se produce en una carcinomatosis peritoneal. Más del 90% de los pacientes presentan ascitis en el momento del diagnóstico, mientras que el resto se encuentran en fase fibroadhesiva, sin ascitis.

Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan síntomas durante más de 4 meses de evolución, debido al inicio insidioso y al retardo del diagnóstico. En los pacientes en diálisis peritoneal la sintomatología es similar a la de una peritonitis bacteriana.

Las manifestaciones clínicas en orden de mayor a menor frecuencia son: ascitis (93%), dolor abdominal (73%), fiebre (58%). Los estudios de laboratorio pueden mostrar una moderada anemia normocrómica normocítica. La radiología de tórax sólo se objetiva en el 33% de los pacientes.

Diagnóstico:

La peritonitis tuberculosa se debe sospechar ante cualquier paciente con ascitis de predominio linfocítico y gradiente albúmina suero/líquido ascítico <1,1 g/dl.

El gold-standard para el diagnóstico es el cultivo del líquido ascítico y la biopsia peritoneal.

Radiología:

La radiología torácica muestra signos de tuberculosis antigua en el 20-30% de los casos mientras que los signos de tuberculosis activa son todavía menos frecuentes.

En el TC abdominal, la combinación de signos más frecuente son: la ascitis, los implantes peritoneales y la linfoadenopatía. Otro signo importante es el engrosamiento peritoneal.