Prevalencia de la hiperestesia dentinaria
Autor: Dr. Alexander González Mateo | Publicado:  14/09/2010 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial | |
Prevalencia de la hiperestesia dentinaria .14

Anexo II

Consentimiento informado

Por este medio yo __________________________________ doy mi conformidad y/o la de mi hijo para formar parte de esta investigación, con el objetivo de conocer algunos aspectos de su salud bucal, no constituyendo un riesgo para su salud.

_________________________________

Firma del padre o tutor

Anexo III

Formulario

Prevalencia de la hiperestesia dentinaria. Sector La Naya. ASIC Santa Cruz del Este

Nº de orden ____________

Nombre(s) y Apellidos:

_________________________________________________

Sexo:

- Masculino ( )
- Femenino ( )

Edad:

- 15-25 ( )
- 26-36 ( )
- 37-47 ( )
- 48-58 ( )

Prevalencia:

- Sanos ( )
- Enfermos ( )

Distribución

- Localizado ( )
- Generalizado ( )

Dientes afectados

- Incisivos ( )
- Caninos ( )
- Premolares ( )
- Molares ( )

Caras afectadas

- Vestibular ( )
- Lingual o Palatino ( )
- Oclusal y/o incisal

Severidad del dolor:

- Leve ( )
- Moderada ( )
- Severa ( )

Respuesta positiva frente a estímulo:

- Calor ( )
- Dulce ( )
- Acido ( )
- Cepillado ( )
- Frío ( )

Factores desencadenantes:

- Resección gingival ( )
- Cepillado traumático ( )
- Alteraciones del esmalte ( )
- Alimentos ácidos ( )
- Tratamiento periodontal ( )

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