Anexo II
Consentimiento informado
Por este medio yo __________________________________ doy mi conformidad y/o la de mi hijo para formar parte de esta investigación, con el objetivo de conocer algunos aspectos de su salud bucal, no constituyendo un riesgo para su salud.
_________________________________
Firma del padre o tutor
Anexo III
Formulario
Prevalencia de la hiperestesia dentinaria. Sector La Naya. ASIC Santa Cruz del Este
Nº de orden ____________
Nombre(s) y Apellidos:
_________________________________________________
Sexo:
- Masculino ( )
- Femenino ( )
Edad:
- 15-25 ( )
- 26-36 ( )
- 37-47 ( )
- 48-58 ( )
Prevalencia:
- Sanos ( )
- Enfermos ( )
Distribución
- Localizado ( )
- Generalizado ( )
Dientes afectados
- Incisivos ( )
- Caninos ( )
- Premolares ( )
- Molares ( )
Caras afectadas
- Vestibular ( )
- Lingual o Palatino ( )
- Oclusal y/o incisal
Severidad del dolor:
- Leve ( )
- Moderada ( )
- Severa ( )
Respuesta positiva frente a estímulo:
- Calor ( )
- Dulce ( )
- Acido ( )
- Cepillado ( )
- Frío ( )
Factores desencadenantes:
- Resección gingival ( )
- Cepillado traumático ( )
- Alteraciones del esmalte ( )
- Alimentos ácidos ( )
- Tratamiento periodontal ( )
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