Un ingenioso experimento diseñado por Black y Levy en 1934, reconfirma los hallazgos de Goldblatt. Trasplantan un riñón con arteria renal ocluida a la arteria carótida de un animal cuyas conexiones nerviosas habían sido previamente seccionadas. Comprueban elevación de la presión arterias, la que retorna rápidamente a lo normal al descomprimir la arteria renal trasplantada. (19)

Corresponde a George Pickering, bioquímico, fisiólogo, clínico y educador eminente, y a su asociado Landis, el haber descubierto una substancia presora en extractos de riñón extraídos de conejo, deshidratados con alcohol y calentados a 56 grados. La publicación de éstos permitió sacar del olvido y vindicar a Tigerstedt y Bergmann quienes, en 1894, habían demostrado la presencia de una substancia presora obtenida de extractos de riñón a la que llamaron renina. Los resultados de aquel estudio habían sido puestos en duda y luego olvidados. El redescubrimiento de la renina por Pickering, no sólo rehabilitó a sus primitivos autores, sino que permitió rearmar el concepto de renina-angiotensina-aldosterona, capital en la fisiopatología de la hipertensión. (19)

En 1939 Brown-Menéndez, Fasciolo, Leloir y Muñoz, publican "La substancia hipertensiva de la sangre del riñón isquemiado" en la Revista de la Sociedad Argentina de Biología. En 1940 aparece el artículo "A crystalline pressor substance (angiotensin) resulting from the reaction between renin and renin-activator" de Page y Helmer en el J Exp Me 71,29. En ambos trabajos se demostraba que la renina era una enzima que actuaba sobre un sustrato, el angiotensinógeno, del que derivaba la substancia activa. Brown-Menéndez la llamó hipertensina y Page angiotonina. (20)

Diecinueve años después ambos grupos se allanan a revisar la nomenclatura sobre el tema y a compartir el honor de su simultáneo co-descubrimiento bautizando la substancia presora como angiotensina (Science 127:242, 1958). El grupo de Cleveland demostró en 1954 que existían dos tipos de "hipertensina" (angiotensina): uno inactivo (hipertensina I) y otro activo (hipertensina II). Idéntico resultado obtuvo el grupo de Peart, trabajando en el Laboratorio de Pickering en el St. Mary's Hospital. (20)

Irwing Page, personaje carismático, director de la División de Investigación de la Cleveland Clinic, experto en bioquímica cerebral, derivó al campo de la cardiología y de la hipertensión por sus conexiones con el Instituto Rockefeller. En su teoría del mosaico señala que hay una infinidad de mecanismos que controlan la perfusión de los tejidos. El medio a través del cual la perfusión se realiza es la presión arterial. En la perfusión tisular y la presión arterial intervienen factores endósenos o exógenos; ocasionales o sostenidos en el tiempo; de naturaleza química, física, humoral o neurogénica. Todos ellos se encuentran en equilibrio cualquiera sea el umbral, alto o bajo, en el que éste se sitúe. (20, 21,22)

John Laragh destacó la interacción renina, angiotensina, aldosterona. Planteó las ventajas que traería el bloqueo de la renina, efecto que obtuvo en 1972 mediante la administración de propanolol. Demostró además que los betabloqueadores pueden no actuar y, en algunos casos, elevar la presión arterial de animales o personas sin riñones. (21)

Se necesitaba un fármaco que antagonizara el sistema renina-angiotensina. La respuesta adecuada llegó a través del descubrimiento de un veneno de serpiente. La Bothrops Jararaca, aislada por Sergio Ferreira, mostró propiedades inhibitorias del sistema responsable de la respuesta presora. Ng y Vane, en 1967, consiguieron bloquear el paso de angiotensina I a angiotensina II. Con ello se cerraba el círculo que llevó al descubrimiento terapéutico más importante en el campo de la hipertensión.

El sistema renina-angiotensina constituye uno de los principales medios de regulación cardiovascular. Su ubicua distribución general y local da la medida de su importancia, a lo que se suma su estrecha relación con el óxido nítrico (NO) y con el factor de relajación vascular elaborados por el endotelio. Nos encontramos en el umbral de lo que será la historia del futuro, transportados en el fascinante modelo de la hipertensión arterial. (21)

La historia de la hipertensión, como la de todo conocimiento que se ha ido extendiendo y profundizando, nunca es inclusiva, redonda, acabada, con principio y fin. El esbozo presentado hasta aquí omite otros factores que juegan un rol importante en la etiopatogenia de la hipertensión arterial.

El más importante de ellos es la sal. En 1904, Ambard y Beaujard descubrieron que la presión arterial aumentaba con la ingestión de sal y disminuía mediante su eliminación de la dieta. Cuarenta años más tarde, Kempner, entusiasmado con su dieta de arroz y frutas y con la determinación de un cruzado, consigue normalizar la presión de hipertensos malignos, reducir el corazón dilatado y borrar todo vestigio de retinopatía maligna. El contenido de sodio de esta dieta era inferior a 500 mg. (22)

La experimentación animal llevada a cabo por diversos autores, ha demostrado consistentemente la relación entre ingestión de sal (a menudo asociada a DOCA) y desarrollo de hipertensión. Dahl logró obtener, mediante cruces selectivos, cepas de ratas sodio-sensibles y sodio-resistentes a la hipertensión. La dieta rica en sodio provocaba vasoconstricción en las primeras y vasodilatación en las segundas. El trasplante de riñón de una rata susceptible a una rata resistente, elevaba la presión de esta última. El fenómeno inverso ocurría al trasplantar el riñón de una cepa resistente a una sensible. La importancia del modelo experimental reside en la complementación de un factor genético representado por cada cepa con un factor ambiental representado por la ingestión de sal. (22)

La presión se eleva con la edad. Sin embargo, esto no ocurre en poblaciones primitivas en que la ingesta de sal es mínima (esquimales, polinésicos, ciertas tribus africanas, indios Yanomamo de Brasil). El problema parece residir en un defecto en la excreción de sodio por el riñón. Algunos estudios demuestran que la concentración de sodio intracelular está aumentada no sólo en el riñón sino también en la musculatura lisa vascular y en las células sanguíneas. Las investigaciones actuales se han concentrado en el transporte activo de sodio mediado por bomba y en el factor natriurético auricular o atriopeptina. (23)

La aurícula tiende a preservar el volumen circulatorio y la homeostasis de la sal. Se comporta como una glándula endocrina que estimula la excreción de sodio por aumento de la filtración glomerular, a la vez que inhibe la secreción de renina y aldosterona. Ambos mecanismos, actuando en forma simultánea, tienden a reducir la presión arterial. Se augura que la atriopeptina jugará un importante rol terapéutico en el manejo de la hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. (23)

El futuro entregará nuevos datos que irán completando el mosaico que intuyera Irving Page. En algún momento veremos alzarse al cerebro como centro de coordinación de los mecanismos presores. No podría ser de otro modo, a juzgar por las pistas que nos proporciona la clínica. Destacamos: a) el ritmo circadiano en la etapa de transición sueño-vigilia, en que se advierte un brusco aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca b) la íntima relación entre emoción e hipertensión y entre crisis hipertensiva y crisis de asfixia e) la rápida normalización de la presión por ansiolíticos e incluso por la actitud reconfortante y relajada del médico o de un familiar ante el paciente víctima de una crisis presora. Más sugerente aún, se ha podido comprobar la sostenida eficacia de agentes como la clonidina en casos que habían sido resistentes a hipotensores consagrados. No cabe duda que las investigaciones sobre los neurotransmisores del sistema nervioso central seguirán proporcionando valiosas armas para descubrir los mecanismos y los recursos que eliminen la hipertensión. (23)

Definición de la Hipertensión arterial

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la hipertensión arterial (HTA) se define como los niveles de tensión arterial sistólica (TAS) o diastólica (TAD) iguales o superiores al percentil 95 (P95) para una determinada edad, sexo y percentil de talla y suele ser presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) superior o igual a 90 mmHg. (24)