En la década de 1960, Millar Fisher describió los cuatro síndromes lacunares clásicos:

• Hemiparesia Motora Pura.
• Síndrome Sensitivo Puro.
• Paresia Crural con Ataxia Homolateral ( hemiparesia atáxica)
• Disartria Mano Torpe.

Las arterias perforantes son ramas arteriolares pequeñas entre 100 y 400 milímetros de diámetro y sin anastomosis, por lo que su oclusión por cualquier causa produce un infarto cerebral isquémico que deja una cavidad o laguna. Se reconoce la Hipertensión Arterial como elemento de riesgo.

La oclusión en sí puede deberse a procesos aterotrombótico, lipohialinosis, arteritis, émbolos y dilataciones perivasculares. Sólo las dos primeras causas son frecuentes y en ocasiones se recoge el antecedente de Diabetes Mellitus.

Las localizaciones más frecuentes de infartos lacunares son:

• Putamen
• Protuberancia
• Sustancia Blanca
• Corona radiata
• Núcleo Caudado
• Cuerpo Calloso
• Cápsula Interna
• Tálamo
• Globo Pallidus.

El cuadro clínico de los infartos lacunares varía según el sitio de la lesión. En la hemiparesia motora pura hay parestesia o parálisis de un hemicuerpo, proporcional o no, sin déficit sensitivo, visual, trastornos de conciencia u otra función nerviosa superior.

El Síndrome sensitivo puro consiste en un trastorno sensitivo que puede ser deficitario (hipoestesia) o irritativo (parestesia), que afecta tanto la sensibilidad superficial como la profunda o sólo una de ella, lo que dependerá de la magnitud y localización de la lesión.

La Hemiparesia atáxica se caracteriza por la aparición de un síndrome piramidal asociado a ataxia del mismo lado; la dismetría braquiocrural no se justifica por el grado de paresia.

La Disartria Mano Torpe consiste en la asociación de disartria con paresia facial central, hiperreflexia ipsilateral, signo de Babinski y torpeza en la mano, que se hace evidente al realizar tareas manuales que requieren habilidad, como escribir, sin que exista un defecto motor concomitante. El Síndrome Sensitivo Motriz consiste en un síndrome piramidal total o parcial, proporcional o no, asociado a cualquier defecto sensitivo del mismo lado. (46,47)

Abordaba que las malformaciones vasculares, enfermedades hematológicas, alteraciones en el metabolismo de los lípidos o de los carbohidratos, por ejemplo, que predisponen con una muy alta probabilidad a la aparición de un evento vascular cerebral. Informó que existen ciertas características que ayudan a reconocer precozmente los signos de enfermedad cerebrovascular, entre ellos, se encuentran la súbita presencia de un adormecimiento o debilidad en la cara, brazos o piernas, especialmente en un solo lado del cuerpo; súbita presencia de confusión, problemas para hablar o comprender; problemas para la visión por un ojo o por los dos y dolor de cabeza súbito, muy severo, sin causa ni antecedentes

Los Infartos Lacunares tienen aspectos comunes dados por signos que están ausentes, independientemente de la forma clínica agrupándose para su estudio en:


SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS AUSENTES

• Defectos visuales y oculo-motores.
• Toma de conciencia.
• Convulsiones.


SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS AUSENTES

• Afasia
• Apraxia
• Agnosia
• Negligencia
• Trastornos de la memoria.
• Deterioro de funciones superiores.


SÍNTOMAS CLÍNICOS GENERALES AUSENTES

• Vómitos
• Cefalea
• Síntomas vegetativos


Para establecer el diagnóstico es vital hacer una buena anamnesis y un examen físico exhaustivo, que permitan detectar la presencia de los síntomas que identifican al Infarto Lacunar; la Tomografía Axial Computarizada de cráneo y la Resonancia Magnética Nuclear son medios diagnósticos indispensables para identificarlos. Los infartos localizados en la fosa posterior suelen estar enmascarados por las estructuras óseas, claramente diferenciable por la RMN, no así por la TAC. (48)

Con respecto a los avances en el estudio de las Enfermedad Cerebrovascular, Sánchez indicó que ahora se puede evaluar la presencia del metabolismo cerebral de la glucosa y con ello determinar las áreas que se pueden recuperar. 'Existen nuevas generaciones de equipos de Resonancia Magnética que permiten evidenciar las etapas iniciales del la enfermedad vascular cerebral'

El diagnóstico diferencial debe hacerse con los procesos expansivos, hemorragias cerebrales, infartos isquémicos extensos o enfermedades desmielinizantes.

El pronóstico inicial es bueno y la recuperación total casi siempre posible, pero con la repetición progresan a un síndrome Pseudobulbar y a la demencia vascular, lo cual es factible prevenir con un tratamiento adecuado de la Hipertensión Arterial, y en los producidos por microateromatosis, con el uso de un antiagregante plaquetario. Puesto que discernir la causa resulta complejo, se aconseja asociar ambos tratamientos. No deben usar anticoagulantes.

Otras de las formas clínicas frecuentes del Accidente Vascular Encefálico es la Embolia Cerebral, relacionada con múltiples causas que pueden originar un émbolo, aunque en sentido general se desencadenan los mismos mecanismos fisiopatológicos que en la trombosis cerebral, pero la rapidez con que se produce el fenómeno y su evolución le confieren un perfil temporal muy peculiar. (49)

La oclusión vascular ocurre siempre que el diámetro de la luz arterial sea menor que el émbolo circulante por el lecho cerebral, lo que hace que se produzca una isquemia cerebral local en el territorio afectado, cuya magnitud estará en dependencia del tamaño del émbolo y por tanto del vaso ocluido.

Consecutivo a la isquemia, se desencadenan sus consecuencias, ejemplo en el espacio vascular ocluido se produce hipoxia en la zona neurológica correspondiente a aquél, y si se prolonga, provoca un infarto cuyo diámetro dependerá de la circulación colateral supletoria; por otro lado, inmediatamente después de la afectación del tramo proximal de la arterial, que además ayuda al fraccionamiento del coágulo y su migración a la periferia.

Esto hace que el paciente mejore desde el punto de vista clínico; pero por otra parte, si la hipoxia se prolonga con daño estructural de pared vascular, entonces puede producirse un infarto hemorrágico por ruptura de la barrera hematoencefálica.

Los cambios hemodinámicos y metabólicos que se presentan por delante de la oclusión, hacen que ocurra hipertensión y apertura de vasos colaterales. Todo ello explica su aparición brusca y su repercusión a largo plazo. (50)

Estudios como el de Giroud, encontraron que el tabaquismo, aumenta el riesgo relativo de Ictus isquémico en 1.56 en hombres y el 1.86 en mujeres, después de controlar otros factores de riesgos (7,55). Una meta-análisis realizada por Shinton y Beepers en 1989 demostró una relación directa con la dosis y el riesgo disminuye con la edad, con discreto incremento del riesgo, en mujeres con relación a los hombres. (28, 50)