Tan pronto se diagnostica positivamente una lesión que puede tener solución o mejoría con tratamiento quirúrgico, es conveniente llamar a discusión colectiva a un neurocirujano con experiencia en el manejo de estas situaciones.

Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con una hemorragia no traumática dentro del cráneo, requieren algún tipo de intervención neuroquirúrgica.

Relacionada generalmente con:

1. Aneurismas fisurados de las arterias encefálicas.
2. Hematomas intracraneales no traumáticos o hemorragia intraparenquimatosa (también llamados con el menos preciso nombre de “Hematomas cerebrales espontáneos”.
3. Malformaciones arteriovenosas (MAV) fisuradas.
4. Fístulas carótido-cavernosas.
5. Hidrocefalia secundaria a una hemorragia subaracnoidea.

Existen escalas pronosticas preoperatorios diversas. Una incluye el estado de conciencia cuantificada por la Escala Glasgow para Coma (EGC); es la propuesta por la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS):

Por otro lado los costos hospitalarios, que son una consideración importante en el tratamiento de pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurismas fisurados, deben y pueden descender.

Los enfoques modernos para la prevención del vasoespasmo, disminución de la estadía en UCI o UCIM, el uso selectivo de la angiografía (3,4,5) y el procesamiento rápido para disminuir el lapso entre ingreso, diagnóstico y tratamiento, son también reductores de costos.

La mayoría, solamente opera el III B o más, si hay hematoma o hidrocefalia acompañante que requiera solución quirúrgica urgente, por la elevación de la PIC (Presión Intracraneal) (40)

Hay controversia entre los que prefieren la operación temprana de las malformaciones vasculares, en particular los aneurismas (menos de 24 horas después del sangrado) o tardía (generalmente entre 10 – 14 días después o más). Los primeros argumentan disminución del riesgo de resangrado; del vasoespasmo y de la estadía hospitalaria. Los que prefieren operar tarde, mantienen que hay menos turgencia y edema cerebral; más fácil separación en la vía con menos retracción del cerebro; mejor visibilidad y reducción del vasoespasmo por menor manipulación de las arterias. (55)

La comparación de estudios en relación a los aneurismas, hasta ahora, parece demostrar que la mortalidad y morbilidad son independientes del momento quirúrgico. Aunque sí hay disminución del resangrado en la cirugía temprana y de la estadía hospitalaria (1,2). Por otro lado, es difícil plantear la operación temprana en pacientes con aneurismas profundos, como algunos de la circulación posterior; o con grados pronósticos IV ó V (ver más adelante la escala de la WFNS).

Con relación a las técnicas de evacuación de hematomas intracraneales, además de la clásica craneotomía, cerebrotomía y extracción abierta de la colección, hoy en día progresan en uso y eficiencia los métodos con mínimo acceso.

Muchos aneurismas, malformaciones arteriovenosas y fístulas carótido-cavernosas, pueden ser resueltos satisfactoriamente con sistemas que penetran en las lesiones por vía intraarterial, para excluirlas de la circulación u ocluirlas: la llamada radiología intervencionista.

Angiomas situados en áreas encefálicas inaccesibles para la cirugía abierta, ahora se hacen desaparecer con técnicas de radiocirugía, con una concentración multiorigen de radiaciones subatómicas; por ejemplo, con el llamado “Gamma Knife”. (56)

Los criterios para decidir una operación en estos casos, así como el momento quirúrgico, dependen de la experiencia y opiniones personales del especialista de atención; de las habilidades quirúrgicas que haya adquirido; de los medios de diagnóstico a su alcance y de las condiciones locales de acción. Por ejemplo disponibilidad de ayudantía eficiente, salones, instrumental, sangre, etc. No hay normas universalmente aceptadas, aunque sí hay tendencias generales.

La secuencia de la siguiente página muestra opciones recomendables en estas situaciones.


HEMATOMA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICO

El hematoma intracraneal no traumático (HIC) es causado, en la mitad de los casos, por Hipertensión Arterial y en la cuarta parte de los pacientes, por aneurismas. El pronóstico preoperatorio en relación con un cuadro clínico que mejora, se mantiene estable, o empeora, es el elemento más decisivo para tomar o no la acción quirúrgica: el paciente que mejora no es un candidato para la operación; como tampoco lo es el que presenta EGC = 3 ó 4.

Otros factores determinantes son el tamaño del hematoma y su ubicación.
Recomendamos el resumen de clasificación por ubicación y etiología, así como la secuencia de opciones para el criterio quirúrgico, que aparecen en los siguientes esquemas.


MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) preferido en la actualidad, es la radiocirugía estereotáxica (“Ganma Knife”). Con efectividad para eliminar totalmente las malformaciones arteriovenosas menores de 3 cm. o para reducir las mayores y facilitar la embolización o la resección microquirúrgica abierta.

En las mayores de 3 cm. se recomienda también la embolización, para reducir su tamaño hasta hacerlas tratables por radiocirugía. En ocasiones se combinan los 3 métodos: embolización, radiocirugía y después resección quirúrgica del remanente 9.


CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEMATOMA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICO (HIC):

Etiología del hematoma intracraneal no traumático (HIC): Operar si la causa es una malformación arteriovenosas (sospechar en jóvenes con hemorragias superficiales sin antecedentes de hipertensión arterial (HTA), con cefaleas previas, convulsiones o calcificaciones craneales anormales). Aneurisma (sospechar en hematomas contiguos a la base del cerebro y con hemorragia subaracnoidea (HSA) asociada en la TAC). Tumor (sospechar si historia previa de cefaleas y signos neurológicos previos o historia de tumor pulmonar, prostático, en mama, etc.). (57)

Los traumatismos Cráneo-Encefálicos para su mejor manejo terapéutico tiene en cuenta un grupo de criterios donde reviste gran importancia los factores clínicos tales como:

1. Edad: Variable que de forma aislada, tiene mayor influencia sobre el pronóstico evolutivo del paciente. Donde las edades extremas influyen de forma negativa en el pronóstico.
2. Estado premórbido: Un gran número factores preexistentes modifica el pronóstico. Puede estar limitado al Sistema Nervioso Central como: Hidrocefalia, Pusch Drunk, etc. o por patologías sistémicas como: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades Cerebrovasculares, etc.
3. Mecanismo de Injuria: Las caídas provocan injuria por hematomas intracraneales y/o contusiones severas, a diferencia accidentes automovilísticos en los cuales la fricción del Encéfalo con las prominencias óseas y tabiques durales, determinan lesiones por fricción.
4. Lesiones intracraneales con efecto de masa: Se ha demostrado que el peor pronóstico para aquellos pacientes con lesiones de masa postraumáticas. Los hematomas epidurales tienen por lo general buen pronóstico, sino se asocian a contusiones subyacentes severas.
5. Insultos sistémicos secundarios y traumas múltiples: El daño encefálico secundario a la afectación concuminante de otros órganos y sistemas, aparecen con mayor frecuencia asociadas a:

• Disfunción respiratoria: Apnea postraumática prolongada, broncoaspiración, trauma facial y torácico y la Insuficiencia Pulmonar de causa neurógena y edema pulmonar.
• Disfunción Cardiorrespiratoria: Hemorragia por lesiones de vasos o vísceras, pérdida del tono vasomotor y las contusiones cardiacas.
• Otras: Deshidratación y el disbalance electrolítico de causa traumática o iatrogénica.

De igual manera se sigue un organigrama funcional que relaciona las alteraciones del estado de consciencia y las alteraciones memoria post-traumática.