Caracterizacion de los pacientes con Enfermedad Cerebrovascular
Autor: Msc. Lic. Eloina Martín Valladares | Publicado:  27/12/2010 | Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Neurologia | |
Caracterizacion de los pacientes con Enfermedad Cerebrovascular .6

La Fibrilación Auricular, es la primera afección cardiaca asociada al embolismo cerebral y es el más importante factor de riesgo en los pacientes de 80 años, especialmente mujeres. El aumento de las complicaciones por fibrilación auricular es favorecido por enfermedades cardiacas como: Enfermedades de las arterias coronarias, Miocardiopatías y Carditis Reumáticas.

El embolismo cerebral ocurre con más frecuencia, sobre todo los de origen cardiogénico en la cerebral media o sus ramas, en el 80%, en la cerebral posterior y sus ramas 11% y el resto las arterias basilares y vertebrales, son muy raras en la cerebral anterior.

La Endocarditis Infecciosa es una causa importante de Embolia Cerebral; las vegetaciones fiables de la válvula enferma fácilmente desprenden émbolos que suelen alojarse en el cerebro. La naturaleza séptica de éstos hace que con frecuencia se produzcan formas focales o difusas, abscesos cerebrales y aneurismas micóticos. (51)

La presencia de cardiopatías congénitas con crecimiento anormal de las cavidades cardíacas, del circuito pulmonar con el sistémico, ocasiona embolismo cerebral paradójico, llamado así porque los émbolos se originan en la periferia, pero se quedan en las cavidades cardiacas y no pasan el filtro lecho capilar pulmonar. Las placas de ateroma de los grandes vasos arteriales del tórax y el cuello son fuente de émbolos pequeños que producen isquemia cerebral transitoria (ATI), aunque de un trombo se desprenden a veces émbolos mayores de su cola y da el cuadro clínico de embolia de origen indeterminado. Al respecto se enuncian múltiples causas responsables de la formación de émbolos tales como:

Causas cardíacas.

1. Infarto Agudo del Miocardio.
2. Trastornos del Ritmo: Fibrilación auricular, nódulo sinusal enfermo, bloqueo aurículo-ventricular, Fibrilación ventricular (cardioversión) y otras.
3. Enfermedades valvulares: valvulopatía reumática (mitral), prolapso de la válvula mitral, Prótesis valvular, Estenosis y calcificación aórticas entre otras.
4. Otras afecciones estructurales: Mixoma auricular, endocarditis infecciosa o no, aneurisma ventricular, cardiopatía congénita (émbolo paradójico), miocardiopatías.
5. Cirugía Cardiaca

Causas vasculares

1. Trombos arteriales (émbolo arteria-arteria) con mayor frecuencia en: Aorta y Vertebro basilar (infrecuente)
2. Trombosis venosa pulmonar

OTRAS CAUSAS INFRECUENTES

1. Cirugías complicadas: cuello y tórax
2. Grasa
3. Tumores
4. Aire
5. Burbujas de Nitrógeno (en los buzos)
6. Grandes fracturas huesos largos.

El cuadro clínico de la Embolia Cerebral se caracteriza por presentarse de forma inesperada, aunque en ocasiones existen pródromos (cefalea) desde unas horas antes. El ataque ocurre a cualquier hora del día, sobre todo si el paciente está en actividad, lo que aumenta el trabajo cardiovascular y facilita el desprendimiento del émbolo; aunque también sucede durante el sueño. (52)

Los hispanos tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular diferente a la de los blancos no hispanos. Por ejemplo, la Diabetes es más prevalente entre ellos y tienen una proporción más alta de hipertensión. Varios estudios señalan además, que los hispanos tienen un mayor consumo de alcohol.

El derrame se define como la muerte repentina de las células del cerebro como consecuencia de la obstrucción o ruptura de una arteria que impide la irrigación sanguínea al cerebro.

Existen dos tipos de accidente cerebrovascular: El accidente cerebrovascular isquémico el cual es causado por la obstrucción en una arteria; el accidente cerebrovascular hemorrágico que es el sangrado debido a la ruptura de vasos sanguíneos en el cerebro. Asimismo puede afectar las emociones de la persona, su comportamiento y personalidad, y su capacidad de movimiento y coordinación, de comunicación, de razonamiento, de comprensión, de recuerdo. (53)

La mayoría de los factores de riesgo pueden modificarse, tratarse o controlarse, pero otros no. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, mayor es la probabilidad de que sufra un derrame cerebral.

Entre los modificables están: Hipertensión, Diabetes, hábito de fumar, enfermedades coronarias, Obesidad y sobrepeso, inactividad física, dieta poco saludable, estrés, ingesta excesiva de alcohol y niveles altos de colesterol total, consumo ilegal de drogas como la cocaína.

No obstante, la Hipertensión Arterial, es el factor más potente de riesgo ya que en general es asintomática hasta que se manifiesta con alguna lesión, el accidente cerebrovascular es en consecuencia más frecuente.

Los investigadores encontraron que la terapia antihipertensiva resulta en un 36% de reducción de accidente cerebrovascular y un 25% de reducción en enfermedad coronaria, tanto en hombres como en mujeres.

El accidente cerebrovascular se define como la muerte repentina de las células del cerebro como consecuencia de la obstrucción o ruptura de una arteria que impide la irrigación sanguínea al cerebro. (54)

La Hipertensión Arterial es el principal factor de riesgo modificable del accidente cerebrovascular (la mayoría de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tienen hipertensión). La presión arterial elevada contribuye además al Infarto, la Insuficiencia Cardiaca, la Insuficiencia Renal y la Aterosclerosis.

El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta notablemente si la presión arterial elevada no se controla. La Hipertensión se define como una presión arterial repetidamente elevada (140/90 mmHg o superior) independientemente de la causa. Se la conoce como "el asesino silencioso", ya que no provoca síntomas hasta que se manifiesta, por ejemplo, como un accidente cerebrovascular. Se recomienda por lo tanto, un control periódico de la presión arterial.

Para prevenir un primer ictus: la Hipertensión, Infarto del Miocardio, fibrilación auricular, Diabetes Mellitus, dislipidemias, hábito de fumar, abuso del alcohol, ejercicio físico, dieta, control del peso corporal, medicamentos antiplaquetarios, endarterectomía para estenosis carotídea asintomática, son analizadas cada una de ellas.

Para prevenir una recurrencia de un ictus: la hipertensión, dislipidemias, medicamentos antiplaquetarios, anticoagulación y endarterectomía para estenosis carotídea sintomática, también son discutidas por separado (54,55)

El sitio de acumulación de la sangre extravasada suele ser el espacio subaracnoideo, el parénquima encefálico, los ventrículos, o combinaciones de los mencionados. Algunas hemorragias tienen volumen suficiente para, además de producir destrucción de la masa encefálica, elevar la presión intracraneal (PIC) y provocar un cuadro clínico de hipertensión endocraneana. Cuadro que se complica por el edema perilesional. Las hemorragias subaracnoideas pueden complicarse con vasoespasmo e hidrocefalia secundaria a la obstrucción de los sitios de tránsito o reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Los aneurismas intracraneales fisurados tienen una prevalencia entre 0,5 y 1% en la población general. La incidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) por estas rupturas oscila entre 6 y 16 X 100 000 habitantes. La inmensa mayoría de los aneurismas intracraneales son congénitos y en su formación pueden influir factores genéticos y familiares

La mortalidad por la hemorragia subaracnoidea (HSA) es de aproximadamente 25%; con alta incidencia de secuelas en los sobrevivientes. El riesgo de resangrado es de 4% en las primeras 24 horas y de 1% por día durante el primer mes. El vasoespasmo sintomático se presenta entre 20 y 30% de los pacientes; también con elevada mortalidad y morbilidad. La hidrocefalia es una complicación del 20% de los pacientes, en cualquier momento de su evolución.

El síndrome de hiponatremia/hipovolemia se presenta entre 10-30% de los pacientes, incrementándose el riesgo de esta complicación en los casos con hidrocefalia; con un pronóstico desfavorable. La restricción de fluidos en este contexto, incrementa el riesgo de vasoespasmo. (39)


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