Puede consultar además, información relacionada con la terapia Homeopática, que como médico debo proveerle. Además obtendrá como beneficio la posibilidad de consultarnos por esta u otra razón medica cuando lo crea necesario.
Su aprobación de participación en el estudio será dada cuando usted firme y feche el apartado de CONSENTIMIENTO INFORMADO, que le será entregado por el médico, del cual también debe conservar copia.
ANEXO # 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________________________________
(Paciente: nombre y apellidos)
He leído y comprendido la Hoja de Información que me ha sido entregada por el médico que está a cargo de la investigación.
Le he realizado preguntas de los aspectos del estudio que no comprendía y de otros que me preocupaban.
He recibido todas las respuestas y explicaciones que me han aclarado todos los aspectos del estudio y sobre la terapia que he de recibir.
Se me ha dado toda la información sobre el estudio en un lenguaje claro y comprensible por el médico responsable.
He comprendido que mi participación en el estudio es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando lo desee, sin dar explicaciones y sin que esto pueda traer repercusión en mi relación con el médico y con la ayuda que pueda recibir en los cuidados médicos.
He recibido toda la información que deseaba saber sobre el ensayo clínico por parte del(a) Dr. (a): ___________________________________________, quien me ha explicado con lenguaje claro y sencillo.
He leído cuidadosamente en qué consiste el tratamiento y la forma en que se procede tanto con la medicación y lo relativo a los exámenes médicos. Aseguro que mi decisión de participar es totalmente consiente sin ningún tipo de presión o coerción. Estoy en disposición de contribuir hasta donde me sea posible para cumplir con lo establecido en esta investigación.
Firma del médico: _____________
Fecha: _____________
Firma del paciente: _____________
Fecha: _____________
ANEXO # 4
“Terapia Homeopática en la Vaginosis Bacteriana”
EVALUACIÓN INICIAL
Datos Generales del paciente:
1. Iniciales del Paciente: 2- No. de inclusión:
3. Fecha de inclusión: / /
4. Fecha de diagnóstico de la Vag. Bacteriana / /
5. Tiempo de evolución de la afección: años.
6. Antecedentes de reacción adversa o alergia a algún medicamento: Sí No
7. ¿A cuál o cuáles?:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
8. ¿Tiene tratamiento con algún medicamento? Sí No
1 ________________________________
2 ________________________________
3 ________________________________
9. E. civil: Casada ____ Soltera____ Unión Estable _______ Divorciada ______ Otro______
10. I.M.C. ___________
11. Número de parejas 1_____ 2-3_____ >3_______
12. Condiciones Higiénicas Casa B ___ R ____ M _____ Personal B ___ R ___ M ____
13. Edad
14. Color de la piel
15. Antecedentes patológicos personales (APP):
16. Antecedentes patológicos familiares (APF):
17. Hábitos tóxicos Café____ Alcohol_____ Otro_____
18. Tratamientos anteriores Si___ No____ Cuales________________
Completo____ Interrumpido_____ Satisfactorio_______ Insatisfactorio_____
19. Consumo de medicamentos Esteroideos Si____ No____
i. Anticonceptivos orales Si__ No__
ii. Citostáticos Si_____ No_____
20. Antecedentes de sepsis vaginal Si_____ No_____
Gérmenes más frecuentes ______________________________________
21. Síntomas.
• Dolor en Bajo Vientre
• Secreción Vaginal mal oliente (sobre todo post coito)
• Prurito y ardor
• Dispareunia.
• Disuria
• Enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer (EIP)
• Otros:
22. Examen físico:
• Secreción fina fluida, color grisáceo, espumosa, homogénea
• Mal olor como a pescado
• Signos ligeros de colpitis (pueden no estar presentes).
• otros
23. Exámenes de laboratorio
• Exudado vaginal simple
• Hidróxido de potasio al 10% en la muestra, positiva
• pH vaginal
• Hemoglobina y hematocrito
• Proteínas totales y fraccionadas
• Leucocitos y diferencial
• Eritrosedimentación
Firma del investigador: _______________ Fecha (día/mes/año): ____/____/____/
ANEXO # 5
“Terapia Homeopática en la Vaginosis Bacteriana”
EVALUACIÓN A LOS ___ DÍAS DE TRATAMIENTO
Datos Generales del paciente:
1. Iniciales del Paciente:
2. Nº de inclusión:
3. Fecha de inclusión: / /