Anexo # 13
Autorizo de la dirección del Policlínico Universitario
Área V.
Yo, _______________________ directora del Policlínico Área 5 de Cienfuegos, autorizo al Dr. Jorge Luís Irízar Hernández, Especialista en Gineco- Obstetricia y que presta servicio actualmente en nuestro policlínico a utilizar las tardes de los jueves de los meses de Junio del 2006 a julio del 2007 en la aplicación de las consultas de seguimiento pertinente a los pacientes a los cuales se les realizará el estudio de intervención sobre la Vaginosis Bacteriana y el sistema inmunológico.
ANEXO # 14
“Terapia Homeopática en la Vaginosis Bacteriana”
INCLUSIÓN
Datos Generales del paciente:
1. Iniciales del Paciente:
2. Nº de inclusión:
3. Fecha de inclusión: / /
4. Edad: años.
6. Color de la piel: Blanca: 1 Negra: 2 Mestiza: 3 Amarilla: 4
Verificación de los criterios de diagnóstico, inclusión y exclusión.
Inclusión (una respuesta negativa descalifica al individuo para entrar al estudio)
• Paciente con diagnóstico de Vaginosis Bacteriana.
• Pacientes, del sexo femenino entre 18 años o más de edad.
• Pacientes que otorguen su consentimiento por escrito.
Exclusión
• Pacientes que no cumplan con los criterios diagnósticos.
• Menores de 18 años de edad.
• Pacientes que no otorguen su consentimiento por escrito
• Embarazadas, retraso mental, enfermedades psiquiátricas, alcoholismo
• Neoplasia anterior con síntomas en curso, inmunoterapia específica actual, otras enfermedades respiratorias activas,
• Experiencia previa con Homeopatía fallida, pacientes con VIH, uso de anticoagulantes, hepatitis B y C. (solo para pacientes en el grupo de a Homeopatía)
Firma del investigador: ___________ Fecha (día/mes/año): / /
ANEXO # 15
“Terapia Homeopática en la Vaginosis Bacteriana”
INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO
Datos Generales del paciente:
1. Iniciales del Paciente:
2. Nº. de inclusión:
3. Fecha de inclusión: / /
4. Fecha de la interrupción: / /
5. Causa de interrupción:
• Abandono voluntario del paciente.
• Reacciones adversas graves.
• Pacientes que al ser evaluados al mes o meses estén igual o hayan empeorado su enfermedad.
• Aparición de cualquiera de las circunstancias consideradas como criterio de exclusión.
• Fallecimiento del paciente
Firma del investigador: _________________ Fecha (día/mes/año): ____/____/____/
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