4. Fecha de diagnóstico de la Vaginosis Bacteriana: / /
5. Tiempo de evolución de la afección: años.
6. Antecedentes de reacción adversa o alergia a algún medicamento: Sí No
7. ¿A cuál o cuáles?:
____________________________________________________
8. ¿Tiene tratamiento con algún medicamento? Sí No
¿A cuales?
________________________________
________________________________
________________________________
9. Síntomas.
• Dolor en Bajo Vientre
• secreción Vaginal mal oliente (sobre todo post coito)
• Prurito y ardor
• Dispareunia.
• disuria
• Enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer (EIP)
• Otros.
10. Examen físico:
• Secreción fina fluida, color grisáceo, espumosa, homogénea
• Mal olor como a pescado
• Signos ligeros de colpitis (pueden no estar presentes).
• Otros
11. Exámenes de laboratorio
• Exudado Vaginal simple
• Hidróxido de potasio al 10% en la muestra, positiva
• Ig A
• pH Vaginal
• Hemoglobina y hematocrito
• Proteínas totales y fraccionadas
• Leucocitos y diferencial
• Eritrosedimentación
12. Evaluación de la respuesta:
Criterios de evaluación:
Curado
Mejorado:
Igual:
Peor:
Firma del investigador: _________________ Fecha (día/mes/año): ____/____/____/
ANEXO # 6
“Terapia Homeopática en la Vaginosis Bacteriana”
EVALUACIÓN AL FINAL DEL TRATAMIENTO
Datos Generales del paciente:
1. Iniciales del Paciente: 2. Nº. de inclusión:
3. Fecha de inclusión: / /
4. Fecha de diagnóstico de la Vaginosis Bacteriana: / /
5. Tiempo de evolución de la afección: años.
6. Antecedentes de reacción adversa o alergia a algún medicamento: Sí No
7. ¿A cuál o cuáles?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. ¿Tiene tratamiento con algún medicamento? Sí No
________________________________
________________________________
________________________________
9. E. civil. Casada ____ Soltera ____ Unión Estable _______ Divorciada ______ Otro______
10. I.M.C. ___________
11. Número de parejas 1_____ 2-3_____ >3_______
12. Condiciones Higiénicas Casa B___ R____ M_____ Personal B___ R___ M____
13. Edad
14. Color de la piel
15. Antecedentes patológicos personales (APP):
16. Antecedentes patológicos familiares (APF)
17. Hábitos tóxicos Café____ Alcohol_____ Otro_____
18. Tratamientos anteriores Si___ No____ Cuales________________
Completo____ Interrumpido_____ Satisfactorio_______ Insatisfactorio_____
19. Consumo de medicamentos Esteroideos Si____ No____
i. Anticonceptivos Si____ No_____
ii. Citostáticos Si_____ No_____
20. Antecedentes de sepsis vaginal Si_____ No_____
Gérmenes más frecuentes_______________________________________
21. Síntomas.
• Dolor en bajo vientre
• Secreción Vaginal mal oliente (sobre todo post coito)
• Prurito y ardor
• Dispareunia.
• Disuria
• Enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer (EIP)
• Otros
22. Examen físico:
• Secreción fina fluida, color grisáceo, espumosa, homogénea
• Mal olor como a pescado
• Signos ligeros de colpitis (pueden no estar presentes).
• Otros
23. Exámenes de laboratorio
• Exudado Vaginal simple
• Hidróxido de potasio al 10% en la muestra, positiva
• pH Vaginal
• Hemoglobina y hematocrito
• Proteínas totales y fraccionadas
• Leucocitos y diferencial
• Eritrosedimentación
24. Evaluación de la respuesta:
Criterios de evaluación:
Curado
Mejorado:
Igual:
Peor:
Firma del investigador: ____________ Fecha (día/mes/año): ____/____/____/