Cuando se confecciona es de esperar que disminuya significativamente el número de pacientes que se escapen al diagnóstico precoz y oportuno, que se obtengan tasas de curación dentro de los mejores rangos de eficacia, efectividad y eficiencia, que se disminuya la proporción de efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones a corto y largo plazo, así como que se disminuyan los costos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento.

De Guías de Buenas Prácticas y Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento para la infección urinaria existen numerosas publicaciones (26, 35, 36, 41, 65-70, 71), pero en la literatura revisada no encontramos ninguna que hiciera referencia a la evaluación de la adhesión a las mismas por lo que tendremos dificultades a la hora de hacer comparaciones con nuestros resultados. Entre los protocolos consultados se citan:

Manual Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría 2003 (26), Infección de las Vías Urinarias (ITU) en el niño: Protocolos de Pediatría 2006 (35), Guía Colombiana 1999 (36), Protocolo enfermedades infecciosas 2005 (41), Infección del tracto Urinario en pediatría. Manual de Protocolos y actuación en urgencias (65), American Academy of Pediatrics 1999 (67), Pediatric Nephrology Group Indian Academy 2001 (68), Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2002 (69), Guía de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas 2001 (70), Guía para la práctica clínica en infecciones del tracto urinario (71).

Generalmente las Guías de Buenas Prácticas (GBP) constituyen un instrumento que se realiza con el objetivo de seguir una misma línea de diagnóstico y tratamiento de determinada enfermedad, con la idea de que se cree un sentido de pertenencia por todo el colectivo en cuestión y que a la vez se cree un compromiso en su aplicación y puesta en práctica, uno de los aspectos más importante en ella se refiere al cumplimiento de los pasos a seguir para un correcto diagnóstico y manejo de la enfermedad.

Como se aprecia en nuestra guía cada paso da lugar al subsiguiente, razón por la cual si el médico de asistencia incumple en las indicaciones relacionadas en cada acápite, de ninguna manera puede llegar al final del proceso (manejo correcto del paciente), digamos pues que si no se realizó una buena anamnesis y no se le realizaron al paciente todos los exámenes necesarios para el apoyo diagnóstico, sería imposible una clasificación correcta de la forma clínica de presentación y por tanto si no se logran estos dos aspectos es imposible llegar a un buen plan terapéutico.

Una vez identificadas las dificultades de manera general resultó útil identificar como se comportó la adherencia a las guías por fases, para lo que analizamos cada pregunta por separado.

En 1999 la Academia de Pediatría emitió guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria (IU) en niños menores de 2 años de edad, las mismas contemplan los pasos que el clínico debe seguir de forma secuencial durante la evaluación y el manejo de niños con Infección Urinaria (IU), ellos la dividen en 4 fases (66), nosotros las dividimos en tres fases (incluimos la fase cuatro en la dos)

1) Reconocimiento del niño en riesgo de tener Infección Urinaria (IU).
2) Confirmación del diagnóstico de Infección Urinaria (IU).
3) Tratamiento del proceso agudo.
4) Identificación de posibles anomalías del tracto urinario.

El sedimento de orina es quizás el análisis más solicitado por los clínicos y el más fácil de realizar, porque no precisa instrumentaciones complejas, y el más útil para la rápida sospecha de una infección urinaria, pero posiblemente el que mayor número de errores diagnósticos lleva consigo, en cuya observación revisten vital importancia la presencia de leucocituria, proteinuria, microhematuria, y bacterias (72).

El cultivo de la orina no es tarea fácil, no se trata de cultivar microorganismos sin más. Hay que tener presente que aunque se basa en demostrar la presencia de microorganismos en la orina que normalmente es estéril, presenta varias dificultades, la principal estriba en la valoración de lo encontrado en los cultivos ya que de manera natural existen microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden accidentalmente contaminar la orina y multiplicarse en ella, pudiendo dar lugar a interpretaciones erróneas de los hallazgos. Por otra parte a veces hay que dirigir las técnicas a búsquedas concretas y específicas para hallar microorganismos poco habituales o inesperados pero también se debe tener presente que la sintomatología clínica orientativa de las infecciones urinarias es a veces confusa presentando síntomas similares a las infecciones de otra localización, incluso genital (70).

Por todas estas consideraciones los postulados de Kass, vigentes durante casi cuatro décadas, han sufrido una modificación de acuerdo con las directrices marcadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que baja el número de recuentos necesarios para considerar infección a 102 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml de orina en caso de cistitis simple o recurrente y a 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en caso de clínica de pielonefritis aguda (PNA), manteniendo la significación de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes sondados, esto obliga a los clínicos a considerar los recuentos en función de los signos y síntomas de los pacientes y el resto de las exploraciones complementarias (42,70).

Nosotros al evaluar este aspecto de la guía en nuestros pacientes tuvimos en consideración estos postulados de Kass modificados, ya que como dice Gordillo Paniagua (48) el diagnóstico de la Infección Urinaria (IU) no se puede ver desde un ángulo solamente sino que hay que evaluar al paciente integralmente.

El hemograma, algunos elementos de química sérica, diferentes componentes físico-cito-químicos de la orina, y ciertas imágenes diagnósticas, se han utilizado como indicadores o marcadores de Infección Urinaria (IU) (36).

Los elementos sanguíneos han fallado en demostrar su utilidad en niños, como marcadores diferenciales entre pielonefritis aguda (PNA) e Infección Urinaria (IU) baja, sin embargo es un proceso que es necesario validar específicamente existe la sensación de que la probabilidad de pielonefritis aguda (PNA) en un lactante es mayor si este, además de fiebre y uroanálisis positivo, muestra leucocitosis, desviación hacia la izquierda en su diferencial e incrementa la velocidad de eritrosedimentación y los valores de Proteína C Reactiva (36).

Según plantea V. Martínez Suárez establecer de forma fiable y segura el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) es la cuestión de partida fundamental para cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior teniendo en cuenta también el riesgo de infradiagnosticar como de supervalorar su presencia (35).

Este autor propone como estrategia diagnóstica que la evaluación de un niño con sospecha de infección del tracto urinario (ITU) debe iniciarse con una historia clínica completa, documentando la anamnesis y examen físico correcto y minucioso, haciendo especial énfasis en recordar que ante un niño con fiebre tienen un fuerte valor predictivo de Infección Urinaria (IU), la edad inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39ºC, la duración de la fiebre de 2 o más días y la ausencia de otro foco infeccioso en la exploración; y que a mayor temperatura mayor riesgo de Infección Urinaria (IU), especialmente durante el primer año de vida (35).

El diagnostico acertado así como el tratamiento temprano de las infecciones urinarias, es de suma importancia, ya que además de resolver los signos y síntomas del cuadro agudo, se evitan complicaciones secundarias (64, 73,74).

Para el diagnóstico de la localización Infección Urinaria (IU) alta (PNA), y baja (Cistitis), Cano Martín propone utilizar parámetros clínicos y biológicos:

Para la pielonefritis aguda (PNA) (fiebre elevada sin foco 38.5ºC, leucocitosis > 10 000, Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) 35 mm en la primera hora, Proteína C Reactiva 20 mg/dl, Procalcitonina > 1 ng/ml, cilindros leucocitarios en el sedimento, baja osmolaridad urinaria) planteando que la existencia de 3 o más criterios tiene buena correlación con la misma.

Para la Cistitis aguda plantea como criterios la existencia de síndrome miccional sin sintomatología sistémica (65).

Estos planteamientos coinciden con los criterios que utilizamos nosotros en nuestra guía para el diagnóstico de la forma de presentación clínica de los pacientes.

El abordaje terapéutico empírico racional de las Infecciones Urinarias (IU) descansa en el conocimiento de las principales bacterias protagonistas, de una correcta información sobre los antibióticos que actúan in vitro sobre ellas, así como de las posibles resistencias. En la elección del antibiótico hay que diferenciar dos situaciones clínicas: la Infección Urinaria (IU) de vías bajas y la pielonefritis aguda (PNA). Entre todos los condicionantes es preciso tener en cuenta, en primer lugar, la edad del niño (en el recién nacido y el lactante pequeño, toda Infección Urinaria (IU) sintomática debe ser considerada de vías altas), el compromiso sistémico y la existencia de anomalías urológicas, sin olvidar la importancia del retraso en el inicio del tratamiento. Aunque mal definidos todavía, también son factores que hay que considerar, los relacionados con la virulencia del germen y las defensas del paciente. Los niños con manifestaciones clínicas sugerentes de Infección Urinaria (IU) baja pueden ser tratados ambulatoriamente por vía oral durante 3-5 días (34).