El porcentaje de recurrencias es elevado; en varones que presentan Infección Urinaria (IU) durante el primer año de vida la frecuencia de recaídas es de un 23% durante los doce meses siguientes de seguimiento y luego baja a un 3% en los años siguientes. En mujeres la recurrencia es de un 29% durante todo el período de seguimiento a cualquier edad, en ellas son con más frecuencia reinfecciones por una nueva cepa, en el varón la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comúnmente prostático (8, 9, 10).

La persistencia de Infección Urinaria (IU) se define como la presencia continuada del mismo serotipo de Escherichia Coli o el mismo microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina pero persistir en la zona periuretral, próstata o heces y producir una recurrencia meses más tarde. (10,12.

Epidemiología:

La incidencia real de Infección Urinaria (IU) en el niño no se conoce con exactitud por varias razones:

En lactantes la clínica habitualmente no está referida a la vía urinaria y puede por ello ser confundida con otras enfermedades febriles.
Pueden interpretarse equivocadamente los exámenes de orina si no se considera en forma adecuada las condiciones en que se tomó la muestra y las condiciones en que fue enviada al laboratorio.
En algunos niños la Infección Urinaria (IU) puede cursar de forma asintomática (13).

En recién nacidos la incidencia se estima en aproximadamente 1% con una mayor proporción de varones afectados (relación M:F=3:1), en lactantes 3 a 5%, con igual proporción masculino femenino hasta los 3 meses, después de esta edad se invierte la proporción, en preescolares y escolares la incidencia es del 2% con una clara preponderancia en mujeres (M:F=1:5). En los varones con frecuencia la Infección Urinaria (IU) está asociada a anomalías congénitas; y es en la edad preescolar donde se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a la infección urinaria sintomática y/o al reflujo vesicoureteral (13,14).

Etiología y patogenia:

En la mayoría de los casos el microorganismo causal penetra a la vía urinaria a través de la uretra (vía ascendente) y corresponde a alguno de los gérmenes que colonizan el periné o el saco subprepucial. Esta misma vía es la responsable en los casos que el agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna instrumentación o sondeo y en estos casos los microorganismos causantes no son necesariamente aquellos que colonizan la región perineal. Una vez en la vejiga el microorganismo debe ser capaz de reproducirse y provocar una respuesta inflamatoria en el epitelio de la vía urinaria, (y del riñón cuando llega a comprometerlo), en caso de alcanzar el riñón los microorganismos producen infección de la médula y las papilas renales que resultan particularmente sensibles a la misma debido a su pH ácido, elevada osmolaridad, amoniemia y escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento y favorecen la invasión tisular por los uropatógenos (13,15).

En otros casos el microorganismo llega al riñón a través de la vía hematógena como sucede con algunos virus, hongos (Cándida albicans) e incluso con bacterias como Escherichia coli durante los primeros meses de vida en el curso de una sepsis (13-15).

Los bacilos gran-negativos pertenecientes a la familia Enterobacteriácea son los principales implicados en la edad pediátrica. Constituyen un grupo complejo formado por varios géneros, en los cuales los principales determinantes de la virulencia bacteriana están presentes en la mayoría de sus especies. Escherichia coli es la causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas o con factores de riesgo (15). Le siguen por frecuencia varias especies como son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. De las bacterias gram positivas patógenas para el aparato urinario las más comunes son Enterococo y Staphylococcus Epidermidis (17).

En recién nacidos es posible encontrar Estreptococo grupo B y en mujeres adolescentes Staphylococcus Epidermidis (3-6,15).

Los únicos virus que han sido implicados como uropatógenos son el Adenovirus encontrado en las cistitis hemorrágicas, cuyo serotipo 11 se ha descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en pacientes con trasplante renal al igual que el Citomegalovirus y el virus BK perteneciente a la familia de los poliomavirus (16).

Las diferencias individuales en la susceptibilidad a las infecciones urinarias se pueden explicar por los factores que dependen del huésped y de la bacteria. En relación con la interacción entre ambos se ha demostrado que la disminución de la resistencia reduce los requisitos de la virulencia para la bacteria en tanto que en un huésped resistente para que ocurra la infección es necesario que las bacterias tengan características de virulencia, que permitan colonizar el aparato urinario (17).

Entre los factores que predisponen a la Infección Urinaria (IU), el reflujo vesicoureteral es el más frecuente, con un 25-50%. La estenosis pieloureteral o ureterovesical, la ureterohidronefrosis, valva de uretra posterior, divertículo de vejiga, doble sistema colector y displasia o hipoplasia tienen menor incidencia (17-20).

En un estudio realizado en el servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Norte de Santiago de Cuba se encontró que de 100 pacientes con Infección Urinaria (IU), 60 tenían reflujo vesicoureteral (22).

Clínica:

Las manifestaciones clínicas de la Infección Urinaria (IU) son variables y dependen de la edad, sexo y de las alteraciones anatómicas o neurológicas existentes por lo que es necesario mantener un elevado índice de sospecha de la enfermedad especialmente en recién nacidos y en lactantes febriles (1).

En países como España, la frecuencia de Infección Urinaria (IU) sintomática en recién nacidos oscila entre 0.14-07%, con predominio del sexo masculino de 3:1. En Estados Unidos la tasa de ocurrencia durante el primer año de vida es de 0.3-1.2 siendo más frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida, a partir de esta edad predomina en las hembras (23).

Recién nacidos: habitualmente parecen gravemente enfermos, con signos sugerentes de sepsis alternando irritabilidad con letargia, rechazo al alimento, vómitos, diarreas, ictericia, la fiebre puede estar ausente y solo presentar hipotermia. Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los recién nacidos con Infección Urinaria (IU) provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. En una serie la incidencia de bacteriemia durante un episodio de Infección Urinaria (IU) fue de 31% en recién nacidos, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses (23).

Lactantes: signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos, dolor abdominal, peso estacionario (23).

Preescolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, ocasionalmente enuresis. Estos síntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria. Cuando hay compromiso renal los síntomas son sistémicos con fiebre, compromiso general, dolor en fosa renal (23.

En el examen físico:

Es importante medir presión arterial, evaluar crecimiento, palpación de masas abdominales o de globo vesical, examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis: examen de columna lumbo-sacra, buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas, etc (24).

Apoyo diagnóstico:

La confirmación de diagnóstico de Infección Urinaria (IU) debe hacerse a través de cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones que sean bacteriológicamente confiables. Junto al cultivo debe tomarse una muestra para examen químico y microscópico de la orina buscando la presencia de bacterias en la tinción de gram, proteinuria, leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias. La presencia de estos elementos en el examen de orina son muy sugerentes de Infección Urinaria (IU). Sin embargo hay que recordar que la leucocituria (más de 10 leucocitos por campo de mayor aumento) puede encontrarse en otras situaciones que no tiene que ver con Infección Urinaria (IU); vulvovaginitis, balanitis, fiebre, deshidratación, litiasis, hipercalciuria, glomerulonefritis, tuberculosis renal, etc. Se sospecha clínicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo (25).

Uroanálisis:

Hay 4 métodos de recolección de orina:

1. De la mitad de la micción espontánea recogida en frasco, previa antisepsia del glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina; en las niñas previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales.
2. Bolsa colectora: recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes o con fracaso mayor también previa antisepsia de genitales.