Caracteristicas clinico-epidemiologicas y adherencia a las guias de buenas practicas clinicas de pacientes con infeccion urinaria
Autor: Dra. Nery Eulalia Jorge Cruz | Publicado:  18/08/2011 | Nefrologia , Urologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria , Articulos | |
Clinica epidemiologia guias de buenas practicas clinicas de pacientes con infeccion urinaria .3

3. Cateterización uretral: tienen alto riesgo de introducir infección al paciente si no se utilizan técnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicológico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilización en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por micción espontánea.
4. Por punción suprapúbica: en pacientes menores de 12 meses, pero podría realizarse hasta los 4 o 5 años presentándose con hematuria microscópica temporal en el 2% de pacientes (21, 22).

En todos los casos se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado, se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados.

La muestra en lactantes con bolsa tiene un 10% de riesgo de contaminación con 5x104 colonias/ml o más, llevando a un riesgo alto de sobrediagnóstico de Infección Urinaria (IU). Existen dos bioquímicas que ayudan al diagnóstico. La detección de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reducción de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fácil realización, bajo costo y detectan rápidamente la Infección Urinaria (IU) asintomática, pero en medio neutro la sensibilidad para nitritos no pasa del 20% (21-23).

Los criterios para definir si el episodio de Infección Urinaria (IU) se acompaña de compromiso renal (Infección Urinaria (IU) alta o Pielonefritis aguda) o no lo tiene (Infección Urinaria (IU) baja), son clínicos, de laboratorio, e imagenológicos. Un lactante con infección urinaria febril o un niño mayor con urocultivo positivo, compromiso sistémico, fiebre y dolor en fosa renal, deben considerarse con Pielonefritis aguda, apoyan éste diagnóstico un hemograma con leucocitosis, desviación izquierda, VHS sobre 50mm y PCR alta. Sin embargo, el método de elección para confirmar la existencia de Pielonefritis Aguda (PNA) es la centellografía renal con Tc99 y DMSA (1,23).

Laboratorio:

Se sospecha Infección Urinaria (IU) con un parcial de orina y se confirma con 2 urocultivos seriados por micción espontánea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo único por micción espontánea tiene 61% de confirmar Infección Urinaria (IU) verdadera y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación (25).

El parcial de orina es sospechoso de infección cuando tienen más de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminución de la concentración (25).

El error diagnóstico más común es la interpretación equivocada de los resultados de los exámenes de orina por una toma inadecuada de la muestra o por una demora excesiva en el traslado al laboratorio para su procesamiento. Para ello la muestra debe ser tomada por personal entrenado en el laboratorio o en un sitio cercano a él, con el objeto de disminuir los riesgos de contaminación. Idealmente debe ser obtenida de la primera orina de la mañana previo aseo genital con agua jabonosa y sembrada de forma inmediata, si esto no es posible debe ser mantenida en refrigeración a 4oC hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio (25).

Urocultivo:

Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10 000 colonias/cm3. Por cateterización mayor de 1000 colonias/cm3 (10 000 a 50 000 según sea hombre o mujer). Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias. Conteos bajos, están asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en niños 22% y en niñas 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicoureteral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoureteral más dilatación grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores. La disminución del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre (25).

Otros estudios:

Por la elevada prevalencia de alteraciones anatómicas y funcionales del riñón y vías urinarias que presentan los niños con Infección Urinaria (IU), todo niño que presente una infección urinaria bien documentada sea alta o baja independiente de su sexo y edad debe ser sometido a un estudio imagenológico inicial con ultrasonografía renal y vesical y con uretrocistografía miccional. La única excepción a esta regla es la mujer mayor de cinco años con un primer episodio de infección urinaria baja a quien debe efectuársele solo la ultrasonografía y completar su estudio si ésta está alterada o si presenta un segundo episodio de infección urinaria.

Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo, es excelente para detectar obstrucción de riñón o vías urinarias, cálculos, tamaño renal y contorno. Debe siempre incluir evaluación de riñones, uréteres y vejiga pre y post miccional. Puede detectar cicatrices renales aunque para ello hay otros métodos más sensibles. Debe ser efectuada una vez hecho el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) (23-25).

Uretrocistografía miccional: permite la detección del reflujo vesicoureteral y medir su grado, informa además de tamaño y contorno de la vejiga, presencia de divertículos vesicales y de su vaciamiento. Debe ser efectuada después de 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento con urocultivo negativo y de preferencia mientras el niño esté en tratamiento antibiótico.

Pielografía de eliminación: no es un procedimiento indicado para la evaluación inicial. Su indicación es muy restringida y debe ser indicada por especialista.

Centellografía renal estática (DMSA): es el método de elección para detectar presencia de cicatrices renales y compromiso parenquimatoso en las pielonefritis agudas (PNA).

Centellografía renal dinámica (DTPA, MAG3): de utilidad en el estudio se uropatía obstructiva.

Urodinamia: indicada en Infección Urinaria (IU) recurrente o en Infección Urinaria (IU) asociada a sospecha de disfunción vesical (25).

Clasificación según formas clínicas de presentación:

Pielonefritis Aguda:

Manifestaciones clínicas: presencia de fiebre, dolor lumbar, escalofríos, náuseas y vómitos, en ocasiones diarreas, y comúnmente sintomatología urinaria baja. Se presentan piuria y bacteriuria, leucocitosis con eritrosedimentación acelerada y al menos un urocultivo positivo.

Puede ser:

Complicada: cuando está asociada a alteraciones estructurales o funcionales del riñón o las vías urinarias.
No complicada: cuando no se asocia a alteraciones estructurales ni funcionales.

Cistitis Aguda:

Manifestaciones clínicas: disuria, polaquiuria, micción imperiosa y en ocasiones tensión suprapúbica, en la mayoría de los casos cursa sin fiebre en presencia de leucocituria, piuria, y bacteriuria, con eritrosedimentación normal y al menos un urocultivo positivo.

Bacteriuria asintomática:

Presencia de un mismo microorganismo en dos cultivos consecutivos sin síntomas clínicos de Infección Urinaria (IU) y exámenes de laboratorio clínico y microbiológicos normales.

Infección urinaria recurrente (IUR):

Se considera cuando hay evidencias de 3 o más episodios de Infección Urinaria (IU) en un año, pueden ser debidas a recaídas o reinfecciones (1,18, 21, 24).

Existen factores de riesgo para producir daño renal, estos factores de riesgo pueden tener como consecuencia que los pacientes evolucionen a la recurrencia, entre ellos se mencionan (1,23).

Infección Urinaria (IU) febril en lactante menor de 1 año.
Presencia de Uropatía Obstructiva (anatómica o funcional).
Reflujo vesicoureteral con dilatación.
Retardo en la iniciación del tratamiento.
Presencia de Escherichia coli Fimbriado.

Muchos de ellos detectados por los exámenes complementarios en el estudio de los pacientes y otros por el interrogatorio cuando se le está confeccionando el expediente clínico a los pacientes, de cualquier manera hay que prestar especial atención a la hora de determinarlos ya que muchos de ellos pueden ser modificables, lo que mejoraría el riesgo de la evolución a la enfermedad renal crónica (23).


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