En la tabla Nº 12 y gráfico Nº 10 se observa que solamente en 19 pacientes para un 24,1% se siguió con el esquema de tratamiento establecido para las diferentes formas de presentación de la Infección Urinaria (IU), el esquema de tratamiento que nosotros propusimos en esta guía se confeccionó teniendo en cuenta el mapa microbiológico de nuestro hospital en el momento en que se confeccionó la misma y tomando como referencia el manejo propuesto por la literatura revisada en aquella época, que no distan mucho con los criterios que se manejan hoy en día.

Hay que tener en cuenta que en la evaluación realizada el cumplimiento con lo establecido en esta fase del manejo del paciente con Infección Urinaria (IU), lo que más influyó en la no adherencia global a la Guía de Buenas Prácticas, y la mayor violación identificada fue la no utilización de la vía endovenosa (EV) durante las primeras 48-72 horas de tratamiento del paciente identificado con pielonefritis aguda (PNA) y en algunos casos el comienzo del tratamiento con otros antibióticos al considerado como de primera línea según nuestro protocolo.

Discusión

Con relación a la identificación de pacientes con Infección Urinaria (IU) en un estudio realizado por Juan M. Lozano en el hospital universitario de San Ignacio de Santa Fe de Bogotá, con los pacientes que fueron egresados con el diagnóstico principal de Infección Urinaria o pielonefritis aguda (PNA) reportó un total de 80 casos egresados con dicho diagnóstico, sin embargo sólo 64 que representaron el 80% de los egresos cumplieron los criterios de Infección Urinaria (IU) establecidos para la misma (30), resultados más alentadores a los encontrados por nosotros en nuestro estudio donde reportamos que sólo un 65% de los pacientes egresados cumplían con estos criterios

Sin embargo Dania M. Pastora Bucarco (31) en su estudio sobre “Epidemiología de las Infecciones Urinaria”, de 130 pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes de infección urinaria reporta que sólo en 26 pacientes se confirmó Infección Urinaria (IU) a través del urocultivo positivo que representó el 20% del total de pacientes estudiados, resultados que están muy por debajo a los reportados por nosotros.

Por otra parte resultados semejantes reporta Macarena Lizama C (32) en su estudio “Infección del Tracto Urinario en un servicio de Urgencia Pediátrico” expresando que de un total de 1173 niños a los cuales se les solicitó urocultivo por sospecha clínica de infección urinaria sólo en el 21% de los pacientes se confirmó por urocultivo positivo el diagnóstico de Infección Urinaria también cifras muy por debajo a las reportadas por nosotros en nuestro estudio, lo que nos demuestra que el diagnóstico correcto de Infección Urinaria (IU) es un problema mundial.

Cecilia M. Gómez Málaga y S. Málaga Guerrero (33, 34), plantean que el concepto de Infección Urinaria (IU) se basa en la existencia de una sintomatología clínica característica junto a un recuento bacteriano significativo, siendo necesarios los dos elementos para hablar de Infección Urinaria (IU)

Establecer de forma fiable y segura el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) es la cuestión fundamental para cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior evitando el sobrediagnóstico con la carga que para el niño, su familia y el sistema sanitario pueden suponer unos estudios y un seguimiento innecesarios, y el infradiagnóstico con la repercusión que en forma de secuelas puede tener en la vida futura del niño por lo que es importante detectar y reconocer adecuadamente una Infección Urinaria (IU) para evitar el daño irreversible y en ocasiones progresivo que pudiera representar, generalmente por su asociación con anomalías estructurales, y evitar tratamientos y exámenes complementarios innecesarios aparte de la angustia de los padres por un diagnóstico positivo incorrecto, como se describe en la literatura revisada (15-18, 30, 33).

Como se observa en nuestro estudio el egreso de pacientes con Infección Urinaria no está centralizado en el servicio de Nefrología, lo que quizás pudiera representar un riesgo para el diagnóstico correcto de los pacientes, a nuestra consideración el 100% de los egresos por infección urinaria debía corresponder a dicho servicio, y esto evitaría el sobrediagnóstico e infradiagnóstico como suele ocurrir en múltiples ocasiones.

La preocupación por las infecciones urinarias en la infancia se relaciona con las potenciales consecuencias a largo plazo más que con la morbilidad del evento agudo, Martínez Suárez (35) ha sugerido un riesgo de 1:100 para el desarrollo de hipertensión arterial y 1:500 para insuficiencia renal en niños con historia de infección urinaria

Málaga Guerrero en el Editorial “Evidencias científicas en la Infección Urinaria” (34) plantea que en Estados Unidos esta enfermedad la padecen cada año entre el 2,4 y el 2,8% de los niños, ocasiona más de 1,1 millones de consultas pediátricas y genera un coste exclusivamente debido a los ingresos hospitalarios por Pielonefritis aguda superior a 180 millones de dólares anuales

Se describe en la literatura que desde el punto de vista anatómico la infección puede tomar asiento en el riñón (Pielonefritis), o en las vías urinarias baja (Cistitis), siendo muy probables las combinaciones aunque lo más frecuente es que una zona sea la más afectada.

Malo Rodríguez (36), de la Sociedad Colombiana de urología en la Guía de Práctica Clínica de la Infección Urinaria (IU) plantea que con base en informes de hospitales pediátricos, 70 a 80% de las Infecciones Urinarias (IU) que se hospitalizan son compatibles con pielonefritis aguda (PNA) y el resto con Cistitis nuestro estudio arrojó valores superiores al 90% para la pielonefritis aguda (PNA), pensamos que puede estar relacionado con nuestros criterios de ingreso para la infección urinaria, donde se preconiza el ingreso del niño con Pielonefritis Aguda para su tratamiento parenteral y se reserva el tratamiento ambulatorio para la Cistitis aguda.

Esta enfermedad representa un riesgo importante para la población infantil, no sólo a corto plazo (bacteriemia y muerte), sino a largo plazo, con secuelas renales que pueden desencadenar insuficiencia renal e hipertensión arterial crónica. Además, el tratamiento que es usualmente de dos semanas, genera costos importantes al sistema de salud. (37)

En la última década se han producido cambios importantes en la actitud diagnóstica y terapéutica de la pielonefritis aguda (PNA) en la edad pediátrica. El diagnóstico prenatal de las malformaciones nefro-urológicas, el concepto de lesión renal intraútero no relacionada con infección urinaria, y la mejor calidad de la atención pediátrica en la población general, posibilitan establecer diferentes pautas en un paciente concreto, según su riesgo de desarrollar secuelas renales. (38, 39)

La pielonefritis aguda (PNA) en el niño puede producir cicatriz renal, lesión difusa renal con alteración del crecimiento renal, disminución del filtrado glomerular con proteinuria e hipertensión arterial, e incluso insuficiencia renal crónica. Se admite hoy en día que los pacientes con alto riesgo de secuelas post- pielonefríticas son los lactantes en general, y especialmente aquellos afectos de reflujo vesicoureteral y/o intrarrenal. (40, 41)

El verdadero impacto actual de la Infección Urinaria (IU) es la secuela a mediano y largo plazo. El riesgo de daño parenquimatoso renal después de cada episodio agudo (determinado por la intensidad de las cicatrices secundarias) se relaciona fuertemente con la edad, siendo muy alta en la infancia y decreciendo marcadamente a partir de dicha etapa. Las probabilidades de nuevas cicatrices renales son más altas en los primeros años de vida, disminuyendo a 2,4 al 5% a la edad de 3 años y siendo mínimo el riesgo (0 a 1,4%) después de los 4 años de edad (37).

Nuestros resultados con relación a la edad no coinciden con los reportados por otros autores, Juan M. Lozano (30) en su artículo “Hallazgos paraclínicos y microbiológicos en la Infección Urinaria en el niño” reporta un 39% en el grupo de lactantes, y un 25% en el grupo de escolares.

Fernando Bobadilla y Dolores Villanueva (42) en su estudio.”Nefritis Intersticial Bacteriana en niños” realizado en Perú, también reportan un 21,35% en el lactante, 58,2% en las edades de 1-5 años y un 20,4% en niños escolares.

Macarela Lizama C. et al (32), reportaron en su estudio con 246 pacientes el 2% en el grupo de los neonatos, un 26% en el lactante y un 72% en el grupo de preescolares.

También Dania M. Pastora Bucarco (31) en su tesis sobre epidemiología de las infecciones urinaria reporta que de 75 pacientes, un 29% estuvo representado por los menores de 1 año, lo que tampoco coincide con nuestros resultados (67,1%).

Sin embargo otros estudios publican resultados semejantes a los nuestros, Svwezda A (43), reporta un 81% para el grupo de niños menores de 1 año.

Juana Porra (44) en un estudio con 106 pacientes con Infección Urinaria (IU) en el Hospital William Soler de la Habana reporta un predominio en el menor de 1 año con el 71% del total de casos.

González OM, y Coronel Carvajal (45,46) también reportan una frecuencia mayor del 70% en el niño menor de 1 año.