La macrosomía puede condicionar dificultades en el periodo expulsivo, lo que en ocasiones da lugar a diversos traumatismos obstétricos. Cuando la diabetes materna presenta complicaciones vasculopáticas, se observa un recién nacido con crecimiento intrauterino retardado (CIR) por insuficiencia placentaria (57).

La patología respiratoria El distrés respiratorio es un hecho frecuente importante. Aunque la incidencia ha disminuido, a sido fundamentalmente a expensas del síndrome de aspiración meconial, debido a la disminución paralela de la hipoxia perinatal en estos niños (86).

No obstante, la enfermedad de membrana hialina y el síndrome de mala adaptación pulmonar aún persisten. Estudios experimentales y observaciones clínicos han evidenciado que el hiperinsulinismo fetal es el principal factor de inhibición de la síntesis del surfactante, ya que aquél desvía la vía glucolítica del glicerol-3-fosfato hacia la producción de acetilcoenzima A, limitando la producción de fosfatidilglicerol, siendo este fosfolípido fundamental para la estabilización de la película de lecitina en el alveolo (88).

Así mismo, la hiperinsulinemia fetal reactiva parece ser capaz de incrementar la disponibilidad de mioinositol hacia la síntesis de fosfatidil-inositol con la consiguiente disminución de fosfatidil-glicerol. A pesar de todas las hipótesis recopiladas que han barajado los distintos autores en los últimos años, no parece quedar claro el mecanismo etiopatogénico del síndrome de distrés respiratorio en el hijo de madre diabética. No obstante, la hiperglucemia materna e hiperinsulinemia fetal reactiva son la base fundamental de la inadecuada producción de surfactante. El procedimiento a seguir será la actuación según protocolo, de cada proceso: membrana hialina, SAM o mala adaptación pulmonar. Las malformaciones leves tienen una incidencia similar a la población normal, pero las graves son de 2 a 4 veces mayor. Las causas pueden ser desde ovopatías preovulatorias y defectos de implantación, factores genéticos, metabólicos, celulares, etc. Lo que es evidente que la incidencia aumenta según la gravedad y peor control de la diabetes. Las más frecuentes son las cardiacas, regresiones caudales, vertebrales, cerebrales y digestivas. Miocardiopatía Hipertrófica se describe alta incidencia de hipertrofia ventricular septal con un gasto cardiaco y volúmenes de eyección disminuidos, no hallándose alterada la hemodinámica cerebral. Pueden existir alteraciones electrocardiográficas en los primeros días de vida, las cuales se normalizan posteriormente sin necesidad de un tratamiento específico. (64-69)

La hipocalcemia es un hecho también frecuente dependiendo así mismo del grado de control de la diabetes materna. Se acompaña frecuentemente de hiperfosforemia e hipomagnesemia, y puede jugar un factor etiológico el hipoparatiroidismo transitorio funcional en el hijo de diabética entre el segundo y décimo día; además pueden influir otros factores como la prematuridad y la hipoxia. la Hiperbilirrubinemia, trauma obstétrico (equimosis), ayuno prolongado, policitemia, producción de bilirrubina aumentada. Su tratamiento comprende el control metabólico del recién nacido El hiperinsulinismo fetal puede ser responsable, también, del desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal al inhibir o disminuir la síntesis de surfactante pulmonar: cuando las cifras de hematocrito venoso superan los 65%, en el hijo de madre diabética (HMD) cifras mayores de 55%. Se dificulta la circulación sanguínea y origina el llamado síndrome de hiperviscosidad (15). Con la introducción de protocolos que han enfatizado el control glicémico estricto y la vigilancia biofísica fetal hasta que se haya establecido la madurez pulmonar fetal, la muerte ante parto, Es posible que el metabolismo alterado del tercer trimestre se relacione con hipoxemia fetal, que se manifiesta como asfixia perinatal, alteraciones del bienestar fetal y, también, con la muerte fetal o neonatal. (29)

La asfixia perinatal presentó baja frecuencia, coincidiendo este resultado con lo reportado en la literatura mundial (28- 32). Cabe hacer mención de que a pesar de que se reportó una alta frecuencia de interrupciones del embarazo vía abdominal, esta probablemente no se relacionó con la baja inciden¬cia de asfixia, El ritmo de descenso de la glucosa está en relación a la glicemia materna existente durante el trabajo de parto y el momento del parto, siendo los niveles postnatales inversamente proporcionales a los valores del nacimiento, los cuales se sitúan entre un 80 a 90% a los valores de la glicemia materna. Un 10% de los casos son asintomático, aún con cifras tan bajas como 10 a 20 mg%. la Hipoglucemia: constituye el problema más frecuente y su incidencia fluctúa entre un 27 a 50% en todos los hijos de madres diabéticas (HMD) Se debe a hiperinsulinismo, disminución de la entrega de glucagón y depresión de la respuesta de catecolaminas. El período de mayor riesgo se extiende hasta las 48 hrs. de vida y las primeras 6 horas son las más críticas, pudiendo aparecer en los primeros minutos. Hipocalcemia: se presenta hasta en un 50% de los hijos de madres diabéticas (HMD) insulinodependientes, generalmente en las primeras 24 horas. Hipomagnesemia: sospechar en hipocalcemia que no responde a tratamiento. La Poliglobulia: incidencia de 5-30% y se ha demostrado aumento de eritropoyetina circulante en hijos de madres diabéticas (HMD) (por menor entrega de oxígeno de la madre al feto y aumento de consumo de oxígeno, En lugar del crecimiento excesivo, algunos hijos de madres diabéticas (HMD) exhiben retraso del crecimiento intrauterino En estos casos, interviene la leptina, un cooperador que regula el trasporte de aminoácidos y ácidos grasos, y que se constituye en un biomodulador de las proporciones y contenido de grasa corporal total en el feto. (41, 43)

Conclusiones

• Al caracterizar el grupo de recién nacidos hijos de madres diabéticas prevalecieron los nacimientos de neonatos de Diabéticas Gestacionales. El grupo de de mayor incidencia teniendo en cuenta la edad Gestacional al nacimiento resulto ser los hijos de madres diabéticas (HMD) que nacieron entre 37 y 42 semanas, predominando los hijos de madres diabéticas (HMD) Gestacionales sobre la Diabética pregestacional. Así como en el grupo de los hijos de madre diabéticas predomino la macrosomía en las que no tuvieron un buen control metabólico.
• Las complicaciones más frecuentes en hijos de madres diabéticas (HMD) fueron la macrosomía, la poliglobulia, las infecciones, el SDR y la hiperbilirrubinemia.
• Se diseño un protocolo de intervención, que se erige a partir del diagnostico de necesidades y que se sustenta en fundamentos psicológicos y pedagógicos con toda una sistematización de la puesta en práctica del mismo que permitan darle organización, coherencia y cientificidad al seguimiento por el personal de enfermería al hijo de madre diabética (HMD), Este protocolo fue validado por el criterio de experto.

Recomendaciones

• Que en el contexto de otras unidades del sistema Nacional de salud, se garantice este resultado científico se consolide una atención medica e instrumentar. en la practica el protocolo de intervención, como alternativa que permita perfeccionar el modo de actuación del equipo de salud vinculado a la atención neonatal.
• Contribuir a modular la atención de enfermería desde sus cuidados y seguimiento minimizando la incidencia en su morbilidad Neonatal.

Anexo 1. Planilla recolectora de datos

DATOS DE LA MADRE

1 - Edad Gestacional:

Menos de 37 semanas _____
De 37.1 a 42 semanas_____
Más de 42.1 semanas_____

2 - Tipo de Parto: Eutócico: ___ Distócico: ___

3 - Control Metabólico: Controlada ____ No controlada ____

DATOS DE RECIÉN NACIDO hijos de madres diabéticas (HMD)

Fecha de Nacimiento _______________

1 – Sexo: Masculino _____ Femenino _____

2 – Peso: Menos de 2500 ___ De 2501 a 3999 ___ Más de 4000 ___

3 – Apgar al quinto minuto. 0 – 3 ___ 4 – 6 __ 7 – 9 _____

4 – Complicaciones

Trauma Obstétrico____
Asfixia ______
SDR ____
Infecciones _____
Policitemia____

Trastornos metabólicos:
___ Hipoglicemia.
___ Hiperglicemia.
___ Hipocalcemia.
___ Hiperbilirrubinemia.

5- Malformaciones Congénitas: __________________________